急性肺栓塞误诊为 ST 段抬高型心肌梗死郑晓斌山西省心血管病医院临床心电学杂志患者女性，68 岁。主因“间断心悸 5 月余，左下肢水肿 5 天，胸痛、胸憋、气紧 3 小时”入我科(发 病 2 小时) ，有高血压病、贫血病史。 入院体格检查，脉搏：138 次 / 分，血压127/84mmHg，双下肺可闻及少许湿性啰音. 行标 准体表 18 导联心电图(图1) 示：窦性心动过速，心率 138次 /分，III、aVR、V1、V3R- V5R 导联 ST 段抬高约0. 1- 0.3mV，伴 T 波倒置，I、aVL、V4- V6 导联 ST 压低 约0.05- 0. 15mV，SIQIIITIII，V1 导联 R 波切迹， 室性早搏.
图 1 患者入院时心电图 III、aVR、V1、V3R- V5R 导联 ST 段抬高， I、aVL、V4- V6 导联 ST 压低约 0.05- 0. 15mV，SIQIIITIII，V1 导联 R 波切迹， 室性早搏 动脉血氧分压：63.3mmHg，动脉血 氧饱和度 91.2%，D- 二聚体 8.9mg/L(正常 <0.55) ，肌钙蛋白 I 1. 11ng/mL(正常 <0. 1) ，NT- proBNP 11525pg/mL(正常 <325) ， 倾向诊断“急性下壁、右室心肌梗死”，不除外急性肺栓塞，故 予以双联抗血小板聚集、抗凝、调脂等治疗.
患者次日凌晨诉 胸闷气短、心悸，四肢厥冷， 测血压 66/45mmHg，予以多巴胺泵 入维持血压治疗。 进一步完善彩超示：左下肢深静脉血栓形 成，右室扩张，左室射血分数 67% 。
右肺 动脉主干、分叉处、右肺下叶动脉、上叶动脉、左肺上叶、下叶 动脉及分支管腔内可见充盈缺损，明确诊断急性肺动脉栓塞， 但患者及家属拒绝行溶栓治疗，自动出院。 患者系列心电图波形见图 3，抬高的 ST 段逐渐下移，胸前导联 T 波倒置，V1- V3 导联显著， SIQIIITIII 仍存在。
ST 段抬高逐渐回落，V1- V4 导联T 波倒置，V1 导联QRS 波切迹消失 讨论 急性肺栓塞的诊断具有挑战性，死亡率较高， 心电 图诊断的敏感性与特异性较差，较常见心电图表现包括：窦性心动过速、房性心动过速、间歇性不完全或完全性右束支阻 滞、肺型P 波、电轴右偏、SIQIIITIII、aVR 导联 ST 抬高、aVR 导联 R 波增高、V1 导联 T 波倒置、V1 导联 R 波切迹、V1 导联 Qr 型、 胸前导联 T 波倒置，但 ST 段抬高非常罕见。
总结国外个案报 道，可具体表现为：单独 STIII t，一过性局限性下壁 STII、III、aVFt 伴 STI、aVL↓，STV1- V4 t，STV1- V3、aVRt伴 STII、III、aVF ↓，STV1- V3、III、aVRt伴 STI、II、aVL、V4- V6 ↓，STV1- V3、III、aVFt伴 STI、aVL、V4- V6 ↓，STV1- V5、II、III、aVF、aVRt但 II、V5 导联抬高轻微伴显著 STI、aVL↓等。 Villablanca 分析了 34 例 ST 段抬高的急性肺栓塞患者，ST 段抬高导联占比，分别 为： 前间隔或前壁[V1 (62%) 、V2 (71%) 、V3 (74%) 、V4 (47%) ]； 下壁 [II (12%) 、III (18%)、aVF (21%) ]； 及 aVR (18%) ，侧壁 [V5 (24%) 、V6 (21%) 、I (3%) 、aVL (0%) ]。 70%左右患者表现为呼 吸困难、胸痛、心动过速，低血压、肌钙蛋白升高、NT- proBNP升高、D- 二聚体升高的比例分别为 25%、78.9%、50%、100%，且右室压力增高 (80%) 、右室扩张 (50%) 、双侧肺栓塞 (72.4%) 常见，总致死率约25.8%。 本文患者心电图可见 aVR、III、V1、V3R- V5R 导联 ST 段升高及侧壁导联 ST 段压低，心 肌损伤标志物升高，院内出现心源性休克，最后证实为双侧大面积肺栓塞， 符合既往研究，因此表现为 ST 段抬高的急性肺 栓塞患者风险极高，临床应予以重视。 心电图可对急性肺栓塞进行危险分层及评估预后。 Kukla P 等指出，致死率在 1%- 15%的中危急性肺栓塞可通过心电图进 一步危险分层，具有 ST 段缺血模式(即 III、aVR、V1- V4 至少一个导联 STt或 I、aVL、V4- V6 至少两个导联 ST↓) 的患者死亡 率、并发症更高(分别为 OR=6.35，p=0.007；OR=4.19，p=0.002) ， 右室扩张合并 ST 段缺血模式时，死亡率是不合并者的 7.26高是急性肺栓塞患者心源性休克的独立预测因素，而 aVR 导 联 ST 段抬高者具有更高比例收缩压 <90mmHg、肌钙蛋白阳 性及使用血管活性药与溶栓治疗。 Geibel A 等研究 508 例 急性肺栓塞发现，除了年龄 >65 岁、低血压、晕厥、慢性阻塞性 肺疾病等， 具备完全性右束支阻滞、房性节律、III 与 aVF 但不 包含 II 导联起始 Q 波、肢体导联低电压、STI、II、V4- V6 抬高或压低 中的至少一项心电图异常指标也是患者 30 天死亡的独立预
测因素。 Zhan 等总结了大面积肺栓塞或血流动力学不稳定时急 性肺栓塞的三种危重缺血心电图模式： ① 左室心内膜下缺血， STaVRt合并 STI、V4- V6↓； ② 右室透壁缺血，STV1- V3/V4 t； ③ 双心室 缺血，STIII 和或 V1/V2t合并 STV4/V5- V6↓ 。 心室缺血与右室压力倍。他们同时发现，低电压、完全右束支阻滞、V1 导联ST 段抬 增加氧需增多、左室低前负荷、冠脉灌注压下降、低血压及低氧、儿茶酚胺心肌毒性有关。 侧壁导联 ST 压低与左室球形心 内膜缺血有关；III 导联对应下壁右室区域，右室前游离壁区 域对应 V1- V2、右室导联位置，当右室扩张时游离壁可扩展至 V3- V5导联，因此上述导联 ST 抬高提示右室透壁缺血，至于 aVR 导联 ST 抬高代表左室心内膜缺血的镜像改变或 / 和右 室流出道缺血。 此外，急性肺栓塞合并卵圆孔未闭或房间 隔缺损导致圆锥支反常栓塞引起的右室缺血可以解释极小部 分前间隔导联 ST 段抬高。 本文患者符合上述心电图改变， 院内出现休克血流动力学不稳表现，提示病情危重。 急性肺栓 塞缺血模式的表现取决于以下因素：左右心室缺血的程度、右 室与左室内径的比率、心脏转位程度、继发于右室射血减少的 冠脉输出程度。 患者心电图逐渐出现 T 波倒置，V1导联切迹逐 渐消失，Zhan推测继发于 ST 段抬高后的 T 波倒置是“后缺 血”表现，可以存在较长时间，此时右室扩张可以消失，而 ST 段抬高代表更严重的右室扩张。 V1 导联 s 波切迹是是除了 SIQIII/TIII、V1 导联Qr 型、RBBB 等代表右室应力增加的另一个 参数，可进展为RBBB。 此外，急性肺栓塞心电图还可出现 Brugada 波样表型、“8+2”心电图表现。 所以，急性肺栓塞出现 ST 段抬高时应与下壁、前间壁甚至前壁 ST 段抬高型心肌梗死鉴别，还应与孤立右室心肌梗死区分， 可由右室支或非优势型右冠脉近段闭塞、圆锥支痉挛引起。 肺栓塞合并心肌梗死或应激性心肌病国外也有报道，临床应警惕。
|
|
|
