|
疾病千变万化，但总不离阴阳两大类，但具体到每一个病人而言，各有不同。由于病因不同，体质不同，生活环境不同，疾病发展情况不一，又呈现出错综复杂的个体性差异。因此，又有阴盛阳衰、阳盛阴衰、阳虚阴盛、阴虚阳盛，阴阳两虚等诸般不同情况。历代名医在诊治疾病时，除辨别其阴阳、表里、寒热、虚实外，还多从阴阳两方面同时考虑这种复杂情况。 （一）阳虚阴盛
案一 张某，42岁，肾气素亏，于返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病，身热恶寒，头痛体痛，沉迷嗜睡（即少阴病但欲寐之病情），兼见口渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象，舌苔白滑，质青紫。 辨证：风寒乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机。 治法：温经解表，扶正祛邪。 方药：黑附片30g（先煎2～3小时） 麻黄10g（先煮数沸去沫） 北细辛6g 桂尖13g 次日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽、神怯，邪虽解，肺寒尚未清，阴气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子扶阳温寒主之。 黑附片50g（先煎2～3小时） 干姜26g 甘草10g 广皮10g 法夏13g 茯苓13g 北细辛4g 五味子2g 一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病遂痊愈。 (《吴佩衡医案》) 《伤寒论》中有关于阳虚外感风寒之邪的条文，其在文中记载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”即素有少阴阳虚之人，又有发热等外感之象，可以温阳与散寒并用，以麻黄去外寒之邪，附子温人体之元阳，而以细辛外助麻黄以祛寒邪、内助附子以温阳气。吴佩衡老先生根据此理辨证此案，身热恶寒、头痛体痛仍属外感寒邪之证，其人又有嗜睡喜热饮、脉沉等内有阳气不足之象。故吴氏诊为内有阳虚、外感风寒之邪，即阳虚阴盛，阴寒阻塞阳气之运行，用麻黄附子细辛汤温里之真阳，散表之外寒，扶正祛邪。 一剂而热退，再剂而病痊。 案二 张路玉治文学范铉甫孙振麟，于大暑中患厥冷自利，只脉弦细芤迟，而按之欲绝，舌色淡白，中心黑润无苔，口鼻气息微冷，阳缩入腹，而精滑如水。问其所疑之由，因卧地昼寝受寒，是夜连走精二度，忽觉颅胀如山，坐起晕倒，便四肢厥逆，腹痛自利，胸中兀兀欲吐，口中喃喃妄言，与湿温之证不殊。医者误为停食感冒，尚与发散消导药一剂。服后胸前头项汗出如漉，背上愈加恶寒，而下体如水，一日昏愦数次。此阴寒挟暑，入中手心阴之候。像肾中真阳虚极，所以不能发热。遂拟四逆加人参汤，方用人参一两，熟附三钱，炮姜二钱，炙甘草二钱，昼夜兼进。三日中进六剂，厥定，第四日阳回，是日悉屏姜、附，改用保元。方用人参五钱，黄芪三钱，炙甘草二钱，加麦门冬二钱，五味子一钱，清膈上之虚阳。四剂食进，改用生料六味加麦冬、五味，每服用熟地八钱，以校下焦将竭之水，使阴平阳秘，精神乃治。 （《张氏医通》） 此案病人因外地昼寝受寒，走精二度，乃阳气大虚之故。又服外感之药发散阳气，更使阳气大虚，而寒侵中焦，故尔腹痛自利，胸中兀兀欲吐。故张氏诊为阴寒挟暑入中手少阴之候。治疗之法一以温热之品回其中阳以祛内之阴寒，此案与案一相较，前者为阳虚而表受寒邪，此案为阳虚而里受寒邪，均属阳虚阴盛之证，故均以温阳祛寒为法，此二案均属阳虚阴盛。故古今医家临床诊病，注重阴阳分辨，不仅注意其总纲辨析，还对阴、阳两方面的盛衰多少加以评价，属阴阳分析辨证思维方法运用的进一步深入。 （二）阴虚阳盛 阴虚阳盛，其含义亦包括两个方面：一是人体的气血津液不足，不能以配阳和制约阳气，导致阳气失常或生内热，或阳气亢盛于上、于外，导致人体自身的阴阳失调，成为阴虚阳盛；一是人体素来阴虚，又受阳邪的侵袭，形成阴虚之体与阳盛之邪偏盛并见。治疗之时，养阴制阳为其 大法。 案一 程杏轩治吴尚时兄，春温两感，危证治愈。尚兄体素消瘤，春月病温延诊，金迈伦翁偕往。据述昨午先寒后热，头痛汗出，热灼不退，口渴心烦，夜不安寐，形倦不知。就榻诊之，脉虚浮大而数，视舌无苔，抚如干板。予为之骇曰：上乃春温两感，至危至急。仲圣曰：发热而渴，不恶寒者为温病。发汗已身灼热乾，名曰风温。《内经》云：冬伤于寒，春必病温。冬不藏精，春必病温。既伤于寒，又不藏精，同时病发，谓之两感。凡伤寒、瘟疫、热盛舌干，亦须至一候之外始见。今病才一日，舌即干涸，足证肾水素亏，冬伤于寒，邪伏于阴，暗吸肾真，劫其家室，故一见发热，则头痛、口干而烦渴。断为两感，不可救药，比类而推，殊难着手。爱用熟地一两，当归三钱，料豆五钱，玉竹五钱，甘草一钱。疏方讫，告迈翁曰：予生平治少阴先溃于里，太阳复感于表，伤寒、春温两感危殆之候，初起悉宗景岳新方，理阴托邪，往往获效，无如此证津液既涸，再投姜、附则阴立亡，故但师其意，以广期前辈风湿汤佐之，虽一时之权宜，亦经营之惨淡耳。迈翁曰：善。遂服其药，热减神安，舌稍转润，再加沙参、麦冬、女贞、石斛；更进复脉、左归，渐次而愈。 （《杏轩医案》） 此案素体阴亏，复感外邪，盖感邪则寒热头痛，汗出口渴，心烦而脉浮大而数。但因其素体阴虚，感受外邪更伤其阴，故舌红而干涸，形倦不知，夜不得安卧，一 日之间，真阴更伤。故程氏先疏方以救阴，以防阴液大脱，并以理阴托邪为治法。此证即属阴虚阳盛之证，阴虚为其本，阳盛乃外感温热之邪所致，然阴虚欲亡，故急在救阴，此案从阴阳辨析，分清盛衰，注重主次，故能救病人于危急之中。 案二 伍某，女，74岁。1977年5月23日诊。 头目昏眩，颈项强痛，四肢无力，鼻痂干结，大便干燥，尿多而黄，脉沉细尺部弱，舌有裂纹，苔微白。血压250/160mmHg，辨为肾阴不足，肝阳上亢。投养阴平肝佐以熄风之剂。 玄参、麦冬、牛膝、茯苓各12g 代赭石24g 生龙骨、生牡蛎各15g 钩藤、菊花、远志、蝉蜕各6g 二诊：服上方三剂，头晕见减，大便乃干，小便略少，血压降至230/110mmHg，又有心悸胸闷，脉细弦。处方：前方去代赭石、蝉蜕、玄参、茯苓，加菖蒲、白蒺藜、女贞子、茺蔚子各9g，丹参、首乌各12g，磁石15g。 三诊：投药三剂，血压降至190/100mmHg，头晕、便干、胸闷、心悸略减，但下肢关节肿痛，脉细数有歇止，舌剥。前方去茺蔚子、牛膝、龙骨、女贞，加羌活、独活、鸡血藤各9g。 随访一个月，血压趋平且稳定，身体轻松有力。 [沈仲圭老中医临床治验选析.中医杂志，1980（4）：13] “诸风掉眩，皆属于肝”，病人头目昏眩，多属肝病，而“高巅之上，唯风可到”，因风邪可至，火性炎上，故肝火亦可见之。阳主升，故肝阳上亢可以见此证，即肝风、肝火、肝阳为临床多见。此病人头目昏眩，颈项强痛，大便干结，尿赤，一派阳盛火旺之象。然其脉象沉细，尤以尺部为弱，尺脉属肾，细为阴血不足，两者相合，又为肾阴不足之象。沈老医师综合分析，属肾阴不足、肝阳上亢的阴虚阳盛之证，治以养阴平肝潜阳，以协调阴阳使之平衡，取得较好疗效。 （三）阴盛阳虚 阴盛阳虚是因阴寒邪气，包括感受寒湿、饮食生冷等，侵袭人体，伤人之阳气，最终而致阴邪亢盛。虽以邪实为主，但阳气已伤，此时之治，在于祛阴盛之邪，扶人身之阳。与前面所言阳虚阴盛不同，前者之阳虚为本，本节所言乃阴盛为源。 案 费承祖云：夏月中寒，每有腹痛吐泻见症，倘误认为霍乱，而治失其宜，危殆立至。甲午夏，郭善医军行驻节申江，病腹痛吐泻，舌苔白，口干，肢冷汗多，口鼻气冷，脉来沉细而退。寒中太阴，中阳不司旋运。群医或主清解，或主温散。余谓卒热通阳，犹恐力有不逮，若用清解、温散，其阳即有飞越之虞。遂以四逆汤加白术主之。 制附五钱 淡干姜三钱 炙甘草一钱 生白术二钱 军门知医，方排众议而用余药，一啜而安。此证本是伤寒门中之中寒病，与霍乱大相径庭。因夏日避暑贪凉，间或有患此病者。特附记于此，以便治霍乱者临证时当明辨之，否则误人非浅！ （《孟河费氏医案》） 此案为寒中太阴，即饮食生冷或腹部感寒，邪气直中太阴脾脏，致使脾阳受伤，中阳不运水湿，水谷并走大肠，而成腹痛泄泻。病人舌苔白而腹痛泄泻，苔白属寒，此寒邪内侵之明证。而阴邪伤阳，此病人又有肢冷汗多，口鼻气冷，脉来沉细而迟，此中阳被伤，伤及元阳之候。费氏依据阴阳盛衰分析此案，诊为：寒中太阴，中阳不司旋运。而治疗急在回阳，以四逆汤加白术，脾肾阳气俱回，若只注重寒中太阴之阴盛，而所略伤及阳气之阳衰，就会祛邪太过，更伤正气，反而会出现变证。 （四）阳盛阴虚 阳盛阴虚是指感受温热之邪，或外感温热，或内食辛辣，邪热内侵，日久伤阴，阳邪亢盛，阴液受伤。此病机当先有阳盛，继而阴伤，临床当分清盛虚之多寡，而分别用药。 案 王孟英治杭州栖流所司药陈芝田，仲夏患感，诸医投以温散。延至旬日，神昏谵妄，肢搐耳聋，舌黑唇焦，囊缩溺滴，胸口隐隐发斑，一望而知其危矣。转邀孟英诊之，脉细数而促，曰阴亏热炽液将涸矣。遂用西洋参、元参、生地、二冬、知、柏、楝实、石斛、白芍、甘草梢、银花、木通、犀角、石菖蒲，大剂投之。次日复诊，其家人云：七八日来，小溲不过涓滴，昨药服六七个时辰后，解得小溲半杯。孟英曰：此即转机也。然阴气枯竭，甘凉濡润不厌其多，于前方再加龟甲、鳖甲、百合、花粉，大锅煎之，频灌不歇。如是者八日，神气始清。诸恙悉退，乃纯用滋阴之药，调理匝月而瘳。予谓英学识过人，热肠独具，凡遇危险之候，从不轻弃，最肯出心任怨而图之。如此安全八日后神气始清，若经别手，纵使治法不错，而一二后不甚起色，必规避坚辞，致使病家惑乱，谋及道旁，虽不死于病，亦必死于药矣。此在医者之识老心坚，又须病家之善于择而任之专也，谈何易耶！且闻孟英尝云：温热液涸神昏，有投犀角地黄等药至十余剂，始得神清液复者。因温热案最夥，不及详录，姑识此以告司人之命者。 （《王氏医案》） 病人先感温热之邪，伤人多日，邪热伤阴，致使阴气枯竭，故孟英一诊即提出是“阴亏热炽，液将涸矣”。方用银花、犀角、木通、知柏诸品清在气、营、血分之热邪，而以洋参、元参、生地、二冬、石斛、白芍等养人身之阴液。其所以为此用药，在于王孟英于该病之辨析时，运用阴阳辨析法，一分侵邪的性质属热、属阳，二分正气损伤的性质属阴液、属阴，故而总体把握其阴阳两方面在于阳热邪盛，阴液内虚。治以养阴清热，用药符合病机，故能救病人于危重之中，八日而病退，调理一月而痊。 （五）虚实夹杂 虚实是临床两大证类，疾病之产生，或因人体正气之虚，或因邪气存在于人体。前者属虚，后者属实，虚者属阴，实者属阳。但临床上由于正气不足，脏腑功能失调，可导致气血运行失常，邪从内生，而成虚中夹实；或由于邪气伤人，正气耗损，而成实中夹虚等虚实夹杂的病证。用阴阳来归纳，亦属阴阳错杂之类，我们于临床应注重对此进行辨别，亦属于阴阳错杂分析的思维方法。此外，尚有上虚下实、上实下虚、表虚里实、表实里虚等诸种情况。盖上属阳、下属阴，表为阳、里为阴，上下表里的虚实不一，更属于阴阳错杂分析方法的进一步演化与深入。 案一 万密斋治一小儿，食肉早，得脾胃病，或泄痢，腹大而坚，肌肉消瘦，已成疳矣。其母日忧，儿病益深，予见悯之，乃制一方：人参、黄芪（蜜炙）、白茯苓、白术、粉萆、当归、川芎，以补脾胃养气血；陈皮、青皮、半夏曲、木香、砂仁、枳实、厚朴、神曲、麦药面以消积；三棱、莪术（煨）、九肋鳖甲（醋煮）以消癖；黄干蟾（烧灰存性）、使君子、夜明砂以除疳热。共二十二味碾末，粟米糊丸麻子大，每服二十五丸，炒米汤下，调理而安。 （《幼科发挥》） 案二 戚幼，2岁。 初诊（4月13日）：断乳太早，胃实脾虚，喜食香甘之品，以致腹膨且硬，青筋暴露、形神羸疲，大便时溏时坚，尿若米泔，腹痛作止无定。盖小儿脏腑娇嫩，精气未充，耗伤脾胃，已成疳积。治宜健脾和胃，导滞化浊。 炙蟾皮一钱半 槟榔三钱 枳实二钱半 使君子三钱 雷丸二钱 川朴八分 炙鸡内金一钱半 砂仁五分 炒于术一钱半 广青皮各一钱半 复诊：投以导滞、和化，药后大解酱粪，胶固而稠腻不堪，秽臭异常，腹膨渐松，按之已软，是佳兆色，为今之计，仍当调和脾胃，稍佐扶正。 太子参三钱 炒枳壳一钱半 半夏一钱半 广皮一钱 云苓三钱 淮山药三钱 焦山楂三钱 炙鸡内金一钱半 香谷芽四钱 春砂仁五分 此证先天充沛，后天失调而已，即作脾胃论治，用先攻后补之法。 [奚氏儿科经验.上海中医药杂志，1962，（6）：5] 两案均系小儿疳积之病。疳积属儿科四大证之一，多由饮食不节、喂养不当、营养失调等，致使脾胃虚损，元气怯弱，气血虚衰。同时又因脾胃虚弱，运化水谷功能不足，饮食消磨不力，水谷精微不得运化而夹有积滞，而形成虚实夹杂之证。案一为明代名医万全所诊治，万氏为明代著名儿科医家。此患儿既有肌肉消瘦、泄痢等脾胃虚损之证，又有腹大而坚之中焦实证表现，故万氏以益气养血之品补其虚，又用消积散结除疳之品去其实，病药相应，故能调理而安。案二有形体消瘦、青筋暴露，大便时溏时坚等元气虚损、脾胃虚弱之象，又有腹胀且硬、时有腹痛等积滞之象，故奚氏亦从虚实夹杂辨证，但治法采取先攻后补，初以消导驱虫，继以健脾扶胃而效。两案均体现名老中医不仅十分重视虚实辨证，尤要分辨虚实夹杂而孰重孰轻的思维方法。 案三 林佩琴治石某阳黄，乃湿从热化，瘀热在里，蒸动胆液，泄而发黄，明如橘子。今目黄，面色亮，头眩，胸痞，不渴，肢倦少力，手足心热，大肠结，遇劳则发，脉右大左虚濡，虽系湿甚生热，然平人脉大为劳，且疸久不愈，乃劳力伤气之候。用补中参渗湿法：潞参、薏米、茯苓、于术各钱半，鸡内金、茵陈、针砂各二钱，山栀、甘菊、丹皮各一钱，炙草五分。数服胸痞除，食颇加，去甘菊、山栀，加黄芪、白芍、莲子，又数服，黄渐退。 （《清代名医医话精华》） 黄疸有阳黄、阴黄之分，总与中焦湿邪相关，一般而言，阳黄属实属热，阴黄多为寒湿伤及脾胃之阳。此案黄疸明如橘子，属阳黄，当从实热之证论治。然名医此时还十分重视体质虚实之状况，细询之，有倦怠少力，遇劳则甚之虚象，且脉左大右虚濡，又有脉证不一之处。林氏据此，诊为正虚邪实，属虚实夹杂。故以补中渗湿之法，扶正祛邪，使正气复、湿气除，疾病痊愈。 （六）寒热错杂 寒属阴，热属阳，二者相对亦是阴阳对立的一种形式。在临床疾病发生发展过程中，一般而言，或为寒证，或为热证。但由于引起疾病发生发展的因素多种多样，因此，在疾病进程中，亦会出现在一个病人身上既有寒证又有热证的错杂情况。例如：一位病人素来有胃寒，近日又感受外来温热之邪而患感冒，就会出现外热内寒的错杂现象。又如：有的病人素来心火偏旺，又可因饮食生冷，使脾胃变寒，而形成上热下寒的寒热错杂之证。历代名医在诊病过程中，既十分重视整体的阴阳寒热辨析，对于复杂的疾病，还十分注意人体每个部位的寒热征象，综合辨析其寒热错杂的具体情况，以便进行针对性的具体治疗。这种分析思维方法，渊源已久，早在张仲景《伤寒论》一书中就有黄连汤治胸中有热、胃中有寒的腹痛呕吐证，药用黄连配干姜、桂枝，寒温药物并用，既清上焦火，又去中焦寒。历代名医在临床中遵循仲景法多有验案，兹举病案以说明。 案一 朱某，男，29岁，住某医院已六日，诊断为流行性乙型脑炎。 住院检查摘要（略）。 病程与治疗：会诊前曾用大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄、至宝之品，但高热不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹濡满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，嗽水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象寸尺弱，关弦缓。经会诊，分析脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》所谓“湿热上焦未清，里虚内陷”的治法，主以人参泻心去枳实，易半夏之辛通苦降法。处方： 人参三钱 干姜二钱 黄连一钱半 黄芩一钱半 法半夏三钱 白芍四钱 服后尿多利止，腹满减，全身汗出，热退，但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，肢厥汗出，脉微欲绝，有阳脱之危。急以生脉加附子、龙牡回阳固阴。处方： 党参一两 麦冬五钱 五味子二钱 熟川附子二钱 生龙骨（打）八钱 生牡蛎（打）六钱 浓煎徐服，不拘时，渐能安眠，肢厥渐回，战栗渐上，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，咐以饮食休息之， 观察数日痊愈出院。 （《蒲辅周医案》） 蒲辅周老中医于热病治疗十分重视其虚实寒热的相互转化，尤其对西医学中的肺炎、脑炎等急性传染性热病，更重视这方面之辨析。因为这些疾病发病突然，变化快，病情重，既易伤阴，又易伤阳，再加之一般初期阶段治疗时多用寒凉之品和祛邪之品，伤人之正气，更易有寒热虚实的错综复杂变化，此案即是一例。此案初起选用大量寒凉之品，但因邪热深重，不仅伤及正气，且寒凉阴凝之品使邪热内滞，不得通散，故邪热未去，但又见腹满、便溏、舌淡、脉弱等一派中气虚衰之象。故选用泻心汤辛开苦降，即清上焦之热，又治中焦之虚，可使气虚得补，气机得畅，这种选方用药正是从寒热虚实错杂中分析病机的方法得出的。方中芩、连苦寒清热，参、姜温中补虚；又姜、夏以辛开，芩、连以苦降，辛苦相合，使气机调畅，使邪热有出路而热退、腹减、利止。但邪热去则前用大量清热之品伤正之象立显；因此汗出而肢冷，脉微而欲绝，法随证变，故改用益气固脱，以防阳脱阴竭，选用生脉散、参附汤合方。当厥回脉复，汗出减少，再以养阴复脉，去除余邪而图治，调理而安。全案蒲老以寒热虚实为辨证纲要，注重其寒热错杂，辨析其阴阳盛衰，因而取得满意之疗效。 案二 缪仲淳治花房之一花仆，因受寒发热，头痛如裂，两目俱痛，浑身骨肉疼痛，下元尤甚，状如刀割，不可忍耐，口渴甚，大便日解一次，胸膈饱胀下不解，已待毙矣。为疏一方，干葛三钱，石膏一两五钱，麦冬八钱，知母三钱五分，羌活二钱五分，大瓜蒌半个（连子打碎），枳壳一钱，桔梗一钱，竹叶一百片，河水煎服，四剂而平。此太阳阳明病也，贫人素多作劳，故下体疼痛尤甚，以羌活去太阳之邪，石膏、竹叶、干葛、麦冬、知母解阳明之热，瓜蒌、桔梗、枳壳疏利胸膈之留邪，故愈也。 （《续名医类案·伤寒》） 本案初起因感受外寒，故发热、头痛、浑身肌肉疼痛。然病者同时又见两目俱痛，此属阳明经病证也。其人口渴甚，胸膈饱胀，病邪已入于里，外受风寒之邪，入里已有化热之势，故缪氏诊为太阳阳明病也。太阳病者表有寒邪，阳明属里，里已化热，但诸证综合评价，乃表寒之证轻，里热之证重。故按表里寒热错杂的思维方式辨证立法处方，以羌活之辛温散外寒，石膏、竹叶、麦冬、干葛等清疏阳明之里热，再以瓜蒌、枳壳、桔梗疏利表里上下气机，药证相符，故用之即效，此案属表里寒热错杂之证。两代名医不仅注重其寒热错杂，还分清其孰轻孰重，分析之细微，由此可见一斑。 案三 张某，男，50岁。 一周前，晚间外出沐浴，出浴室返家途中即感寒风透骨，汗闭不出，当夜即发高热，鼻塞身重，周身酸楚，服成药，汗出而感冒未解，寒热日轻暮重，口干便结，胸闷不欲食，舌苔黄厚，脉洪数有力。 辨证立法：浴后感寒，腠理紧闭，阳气不得发越，遂致高热，虽服成药，汗出而寒邪化热不解，必清里以导邪出，拟七清三解法治之。 处方：杭白芍（桂枝一钱半同炒）三钱 淡豆豉三钱 酒条芩二钱 炒山栀二钱 紫油朴一钱半 全瓜蒌八钱 炒枳壳一钱半 杏仁泥三钱 薤白头三钱 白茅根五钱 炙草梢一钱 白苇根五钱 大红枣三枚 鲜生 姜三片 （《施今墨临床经验集》） 案四 刘某，男，38岁。 一周之前，暴感风寒，左臂骤然作痛，咳嗽剧烈，夜不安枕，经服药及针灸治疗，未见显效，昨晚忽又咳血，大便四日未下，体温38℃，舌苔黄，脉浮紧。 辨证立法：脉象浮紧，浮则为风，紧则为寒，风寒痹阻，经络左臂骤痛。肺主皮毛，风寒客肺证现咳嗽，大便不通，内热甚炽，遂致咯血。基本以五解五清法治之。处方： 赤芍二钱 白芍二钱 川桂枝（炒）一钱半 炙苏子三钱 炙白前二钱 片姜黄三钱 炙紫菀三钱 炙前胡二钱 白杏仁三钱 炙麻黄一钱 嫩桑枝一两 苦桔梗一钱半 大蓟炭二钱 白苇根五钱 酒黄芩三钱 小蓟炭二钱 白茅根五钱 炙甘草一钱 紫雪丹一钱（温开水分两次冲服） 二诊：前方服二剂，发热退，臂痛减，咳嗽见好，未吐血，大便已下。 （《施今墨临床经验集》） 施今墨是民国时期的北京名医，其对外感热病的证治十分重视寒热、表里、虚实、气血的辨析。所谓辨气血，即分清层次，分清邪在卫气营血不同层次；分辨虚实，即考虑到正邪的关系，治疗时既要考虑祛邪解表，也要考虑到扶持正气。在分辨表里、寒热时，既要深察表里证的比重，又要注意寒热证的差异，外感病初起多易感受风寒，而入里之后又易化生内热。故施老于临证时时刻注意表寒与里热的轻重，创立了七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清等治疗法则。 案三之病因在于路感风寒，汗闭不出，说明外邪未解，然现在又有高热、口干、便结、舌苔黄厚、脉洪数诸内热之象，且里热重于表寒，故拟七清三解之法。外以桂枝汤，内用栀子豉汤，使表里双解。而案四亦因外感风寒，但脉象浮紧、左臂作痛等外感风寒之象十分明显，同时又有咯血、便干、舌黄等内热之证，故当解表与清里二法并用，以半解半清法治之，外以桂枝汤，内以紫雪丹表里同治，用药别具一格。 以上四案均是寒热错杂医案，有上下寒热错杂者，有表里寒热错杂者，历代名医在分析寒热病证时，十分重视其不同的错杂情况，用药亦寒温并用，这种思维方法很值得我们学习与重视。这些知识，在古代名医著作中早有记载，汉代张仲景治疗痞证用半夏泻心汤，辛苦并用，寒热共 伍；用大青龙汤治疗太阳病无汗而烦躁者，以麻黄汤解表寒，石膏清里热，均属此类。只是后代医家不拘泥于一方一证，而是将其延用至临床诊治的各个方面，加以发挥与丰富。 本文选自鲁兆麟《中医临床思维方法》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除 |
|
|
来自： 昵称65820384 > 《待分类》
