【经方医案】柴胡桂枝干姜汤加附子治泄泻​案

李某，女，67岁，河间市秦庄人。2013年5月5日初诊。

患者泄泻五年余，日行三四次，便前腹痛，痛则泄泻，大便不成形但无脓血，腹胀，喜暖怕寒，头痛，嗳气，失眠，易怒，口干苦。服用西药抗生素无效，服用参苓白术散、四神丸、附子理中丸、痛泻要方等方药疗效亦不佳。

患者体形瘦长，面色萎黄，右肋下有不适感，舌苔黄厚，舌质淡，脉弦细。

处方：

柴胡12g，黄芩10g，天花粉15g，肉桂10g，附子6g，干姜10g，牡蛎20g，甘草10g。

7剂，水煎服。

二诊：患者泄泻减为日一次，但仍不成形，腹痛减轻，腹胀依旧，嗳气依然，口干苦减轻，腹部怕冷感消失。前方加用枳壳15g。上方服21剂，诸症消失。

临证心得：本案患者健脾无效，补肾助阳无效，疏肝醒脾也无效，问题何在？其方证在哪里？她究竟属于什么体质？患者体形瘦长，烦躁易怒，右肋下不适，失眠，此为肝胆郁热证；腹胀、腹泻、喜暖、畏寒是脾阳不足之证。本患者上火下寒，胆热脾寒，属于柴胡桂枝干姜汤体质，其方证也属于柴胡桂枝干姜汤证（柴胡桂枝干姜汤的体质笔者在后面医案中会有详细介绍）。此方是小柴胡汤的一个变方，由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成，用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津液不凝所致的腹胀、大便泄泻、小便不利、口渴心烦、或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。体质既明，方证相符，疗效自是必然。本方加用附子，为加强振奋阳气的力量。

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