常言道 | 治疗克罗恩病，为什么医生会推荐贵药？

开栏语

“常言道”是国内首个以炎症性肠病为主题的中医科普栏目，寓意为“肠炎道”；“常言道”的创作团队是以陈延教授为主体的广东省中医院炎症性肠病慢病管理团队，陈延教授是中华中医药学会科普骨干，强调中医科普的专业性是他的风格，所以本栏目也可理解为“肠延道”；本栏目力求以通俗易懂的行文风格，为炎症性肠病患者选择中医方案出谋划策。

很多克罗恩病患者都有一个疑问，在确诊后，很多医生，尤其是大医院的有经验的炎症性肠病专科医生，都会首先推荐生物制剂治疗；从价格上来说，生物制剂比其他治疗药物要贵得多，如果医保不能报销的话，基本上每年的药费支出都达数万元，有些生物制剂要超过10万/年，即使医保能够报销，也要近万元一年，而免疫抑制剂仅几百元，为什么医生会放弃几百元的药物而选择昂贵的药物去推荐给病人呢？这就要从克罗恩病的治疗方案说起。

克罗恩病的治疗方案，比较经典的就是阶梯疗法。具体如下图：

按照“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）”的建议：

对于轻度克罗恩病患者，建议使用氨基水杨酸制剂治疗。

如果治疗无效，或者病情处于中度活动期，则建议使用激素治疗。

激素治疗无效或者激素依赖时加用免疫抑制剂治疗。

如果使用激素无效或者激素依赖或者不能耐受上述药物者，建议使用生物制剂治疗。

对于重度活动期的患者，则应使用激素治疗，如果激素或者传统治疗无效者，可考虑手术治疗。

如果我们把上图看成一个楼梯，就可以看出，共识意见给出的治疗方案就像上楼梯一样，先使用第一层楼梯的药物，如果这一层的药物无法控制病情时，就上一层楼梯，使用第二层楼梯的药物，逐层上升，层层递进，我们把这种选择治疗方案的思路通俗的称之为“升阶梯治疗”。

从这个“升阶梯治疗”的思路我们看出，在2018年，大多数的医生还是先从基础用药开始选择的，并没有一上来就推荐大家使用生物制剂这种贵药，但到了2023年，为什么现在医生会反其道而行之？

这就要从这几年的研究进展说起了：

1. 治疗目的的更新：

在2018年的指南中，提出的治疗目标是：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量。简单来说，当时的主要治疗方向是以控制病情为主，希望能够达到长期维持治疗的目的，基于这样的治疗目的，使用氨基水杨酸类药物和免疫抑制剂是能够达到的；但近几年研究发现，如果通过治疗，患者可以达到黏膜愈合甚至组织学愈合的效果，就能够有效提高临床缓解率、减少缓解期的复发率、降低手术率，使用氨基水杨酸类药物和免疫抑制剂无法很好地达到黏膜愈合的治疗目的，如果要达到这样的治疗目的，就需要使用价格相对昂贵的生物制剂才行。所以，选择贵的药物是为了获得更好的治疗效果。

2. 对患者获益认识的更新：

很多患者会有疑问，虽然使用氨基水杨酸类药物和免疫抑制剂无法有效地达到黏膜愈合的效果，但它便宜呀，而且克罗恩病是一种慢性疾病，反正都要长期吃药，是否一定要纠结这个黏膜愈合呢，黏膜不愈合也不会危及生命。

其实医生无论选择哪种治疗方案，都应该把患者的获益放在第一位，使用“升阶梯”治疗，在类似的疗效下患者的医疗费用更低，这是很明显的获益，是众多患者可以亲身感受到的，那为什么医生会放弃一个明显获益的方案而选择昂贵的方案呢？这就要从短期获益和长期获益的角度来解释了。

克罗恩病是一种慢性炎症性疾病。不同于肿瘤性疾病，理论上没有生命危险。所以，患者对于治疗效果的关注点主要放在临床症状上，比如腹痛、腹泻、发热、肛瘘等，对于这些问题，其实使用免疫抑制剂也是可以解决的，但这些问题不是治疗的核心问题。

克罗恩病对人体最大的影响是肠道狭窄以及穿孔。

在克罗恩病的早期，肠道狭窄以炎症为主。

如果这时候能够尽快控制病情，使肠道达到黏膜愈合的效果，原来狭窄的肠段就会因为炎症吸收而恢复正常。

但如果不能及时控制病情，肠道就会因为反复炎症而出现纤维化，这种纤维化以后的肠道是很难恢复正常的。随着时间的推移，肠道会越来越窄，一旦肠道狭窄影响了内容物的通过，就会出现肠梗阻，这时候就只能手术治疗了。

更为关键的问题是，肠道狭窄与临床症状之间并非完全的对等关系。也就是说，腹痛、腹泻严重的病人肠道不一定狭窄，而平时没有不舒服的病人不代表肠道没有进行性狭窄。

临床上，我们经常会看到一些年轻人，因为前期治疗未能有效控制病情而出现肠道狭窄要做手术的情况。所以，使用生物制剂治疗，从短期来讲，确实患者获得了医疗费用方面的获益；但从长远来看，年轻人做手术会对生活质量产生很大的影响，而且病情总是反复不好，其实花费的钱更多。

近几年的研究也发现，对于克罗恩病治疗方案的长时间观察发现，总体治疗费用生物制剂并不比其他治疗方案高，其原因就在于它可以减少因出现并发症或者病情反复而额外多出的费用。

这一点在有高危因素的克罗恩病人方面，表现的尤为突出，克罗恩病的高危因素包括：①合并肛周病变，②广泛性病变（病变累及肠段累计＞100cm），③食管胃十二指肠病变，④发病年龄小，⑤首次发病即需要激素治疗。

研究发现，有高危因素的患者跟普通患者相比，更容易出现肠道狭窄以及穿孔。所以，对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗。而我们认真学习一下这个内容就会发现，如果是青少年患者，只要合并了肛周病变，就应该给予积极治疗了，并不是说症状严重的才要积极治疗，症状轻的就不用积极治疗。

3. 医保政策的改变：

在2018年，生物制剂尚未进入医保，昂贵的医疗费用让大多数患者望而却步，而激素及免疫抑制剂均有较为明显的副作用，所以，以氨基水杨酸制剂作为基础治疗，逐层升级，一方面可以有效地为患者节约医疗费用，又可以减轻患者面临副作用的风险，在当时确实是最佳的指导建议。

随着2022年生物制剂正式纳入医保报销，对于克罗恩病患者来说是极大的福音，医保报销后，患者维持治疗的医疗费用下降了70%-80%，为更多的中低收入患者使用生物制剂提供了可能。

所以，大医院的有经验的炎症性肠病医生推荐患者使用贵药，并不是想增加患者的医疗费用，而是及时掌握了最新的研究进展，希望给病人带来更大的获益，当然，并不是所有病人都需要使用生物制剂，也不是所有病人都适合使用生物制剂，具体方案的设定还需要患者根据具体情况进行充分的沟通，毕竟克罗恩病的治疗是一个长时间的过程，需要慎重考虑。