【方剂习读】归脾汤

概说

【组成】白术　茯神去木　黄芪去芦　龙眼肉　酸枣仁炒，去壳，各一两(各18g)　人参　木香不见火，各半两(各9g)　甘草炙，二钱半(6g)　当归一钱(3g)　远志蜜炙，一钱(3g)(当归、远志从《内科摘要》补入)

【用法】上 咀，每服四钱(12g)，水一盏半，加生姜五片，枣一枚，煎至七分，去滓温服，不拘时候(现代用法：加生姜、大枣，水煎服)。

【功用】益气补血，健脾养心。

【主治】

1.心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。

2.脾不统血证。便血，皮下紫癜，以及妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。

【方歌】

归脾汤用术参芪，

归草茯神远志随，

酸枣木香龙眼肉，

煎加姜枣益心脾，

怔忡健忘俱可却，

肠风崩漏总能医。

【证治机理】

本证多因思虑过度，劳伤心脾，气血日耗所致。心脾气血暗耗，神无所主，意无所藏，故见心悸怔忡，健忘失眠。脾虚运化无力，化源不足，气血衰少，而见食少体倦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。阴血亏虚，虚阳外浮，亦可见盗汗虚热;脾主统血，脾虚如不能摄血，则表现为各种出血症。治宜益气健脾与养血安神兼施。

【方解】

方中黄芪甘温，补脾益气;龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，共为君药。人参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，补脾益气之功益著;当归补血养心，酸枣仁宁心安神，二药与龙眼肉相伍，补心血、安神志之力更强，均为臣药。佐以茯神养心安神，远志宁神益智;更佐理气醒脾之木香，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞。炙甘草补益心脾之气，并调和诸药，用为佐使。引用生姜、大枣，调和脾胃，以资化源。诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸症自除。本方原载于宋·严用和的《济生方》，但无当归、远志。至明·薛己在《内科摘要》中补入此二药，沿用至今。其适用范围随后世医家临证实践而不断扩充。《济生方》原治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡之证。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐、下血证。明·薛己在《内科摘要》中增补治疗惊悸、盗汗、嗜卧、食少、月经不调、赤白带下等。至清《医宗金鉴》则又增虚劳烦热，时时恍惚……经断复来，痘色灰白陷下等。

【配伍特点】

心脾同治，重在补脾;气血并补，重在补气。

【运用】

本方为补益心脾之常用方。以气短乏力，心悸失眠，或便血崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。

【鉴别】

归脾汤与补中益气汤均有补脾益气之功，同用人参、黄芪、白术、炙甘草。但补中益气汤配伍升阳举陷之品，重在补气，且能升阳，主治脾胃气虚、中气下陷及气虚发热等证;归脾汤则配伍养心安神之品，意在补养心脾，益气生血，主治心脾气血两虚之神志不安及脾不统血之失血证。

【方论选录】

夫心为生血之脏而藏神，劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神。思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上、中二焦，清宫除道。然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品，以成厥功。继之以当归，引诸血各归其所当归之经也。(张秉成《成方便读》卷一)

此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣。(汪昂《医方集解·补养之剂》)

【医案举例】

产后百脉空虚，气血俱伤，冲任不振，半月血来甚涌，所谓冲伤血崩是也。寒热，乳房作胀，五心烦热，诸虚叠见，日以益甚，脉来弦数无神。先从太阴、阳明立治，冀其胃开进食，诸虚可复。归脾汤去木香，加枸杞子。(《清代名医医案精华》)

拓展阅读：《名老中医方剂医案》

顽固性失眠

患者，女，59岁。2012年8月9日初诊。

主诉：失眠2年，加重5天。患者2年前因家庭琐事常昼夜思虑，睡眠质量严重下降，每晚多则能睡4小时，少则2小时，睡后乱梦纷扰，醒后再难入眠，痛苦异常。近5天失眠加重，不能入眠。

现症：舌质暗淡，苔少，脉细涩。

西医诊断：顽固性失眠。

中医诊断：不寐，证属思虑过度，劳伤心脾。治宜养血益气，补益心脾。

处方：

党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，云茯苓20g，制远志20g，炒酸枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，淮小麦30g，夜交藤30g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子10g，炙甘草15g。15剂，每日1剂，水煎服。

2012年8月24日二诊：患者诉每晚能睡6小时左右，精神渐好，多梦消失，食欲渐增。守上方，继服7剂以善后。[刘晨光，许二平.李发枝教授运用归脾汤经验.中医研究，2013，26(10)：40-41]

抑郁症

患者，女，46岁。2012年5月26日初诊。

主诉：抑郁1年，加重10天。患者1年前出现心境低落，对周围事物兴趣丧失，闷闷不乐，易疲劳，常出现幻觉、妄想，有自杀倾向，夜晚恐惧、失眠，在当地某医院精神科诊断为抑郁症，服用盐酸舍曲林后症状减轻，但停药后症状反复，10天前症状加重。

现症：患者懒言少语，焦虑心烦，心中悸动，常烘热汗出，头晕沉，口干，月经量多，舌质淡，苔薄黄，脉细涩。

西医诊断：抑郁症。

中医诊断：郁证，证属心脾劳伤。治宜补养心脾。

处方：党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，云茯苓20g，制远志20g，炒酸枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，熟地黄20g，淮小麦30g，夜交藤30g，黄柏10g，炙甘草15g，大枣10g。7剂，每日1剂，水煎服。

2012年6月2日二诊：患者诸症均有减轻。继服20剂，患者自诉心情渐佳，焦虑抑郁、妄想失眠等症状全部消失。[刘晨光，许二平.李发枝教授运用归脾汤经验.中医研究，2013，26(10)：40-41]

甲状腺功能减退症

患者，女，31岁。2012年3月15日就诊。

主诉：畏寒、乏力、记忆力减退半年，加重7天。患者半年前出现畏寒、乏力、记忆力减退，未予以治疗。7天前症状加重，于某省医院就诊，行血清甲状腺素检查示：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)3.69pmol/L，游离甲状腺素(FT4)3.29pmol/L，超敏促甲状腺激素(TSH3UL)52.815μIU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阴性。诊断为原发性甲状腺功能减低症，遂来本院行中医治疗。

现症：患者表情淡漠，面色苍白，指端发凉，胸闷气短，头晕，记忆力减退，乏力，失眠多梦，畏寒严重，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。

西医诊断：原发性甲状腺功能减低症。

中医诊断：健忘，证属心脾气血两虚。治宜益气补血，健脾养心。

处方：党参30g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，云茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香6g，龙眼肉20g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草20g，大枣10g。7剂。每日1剂，水煎服。

2012年3月22日二诊：患者畏寒、乏力、记忆力减退等症状均大有减轻，仍多梦，上方加柴胡10g，黄芩10g，川楝子10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2012年4月3日三诊：患者畏寒、乏力、头晕消失，其余症状均有减轻，血清甲状腺素检查示：FT3 3.89pmol/L，FT4 10.39pmol/L，TSH3UL 12.568μIU/mL。上方继服14剂。服药后，患者诸症状均消失，血清甲状腺素检查示：FT3 3.56pmol/L，FT4 15.69pmol/L，TSH3UL 3.7593μIU/L，其余各项指标均恢复正常。[刘晨光，许二平.李发枝教授运用归脾汤经验.中医研究，2013，26(10)：40-41]

冠心病心绞痛

患者，男，65岁。2011年11月29日初诊。

主诉：胸闷、心悸、心前区疼痛3个月，加重7天。患者3个月前因劳累出现胸闷，心悸，心前区压榨样疼痛，每次持续3～5分钟，休息后可缓解。在某医院行心电图负荷试验和Holter心电监测，结果提示运动试验阳性，ST段压低，T波倒置，缺血性ST-T改变与胸痛发作时间一致。诊断为冠心病心绞痛，给予中西药制剂(具体不详)口服，症状时轻时重。近7天症状加重，故前来本院就诊。

现症：患者体胖，面色无华，痰多色白，舌质暗、体胖大，苔白腻，脉沉缓。

西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹，证属心脾气虚，痰浊内阻。治宜补养心脾，豁痰宣痹。

处方：党参15g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，云茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香6g，龙眼肉12g，桂枝15g，薤白12g，清半夏12g，炙甘草12g。14剂，每日1剂，水煎服。

2011年12月14日二诊：患者胸闷、心悸均减轻，心绞痛2周内未发作。继服14剂，患者胸闷、心悸均消失，心绞痛未发作，心电图检查结果正常。

按：李教授在运用归脾汤时，注重根据患者症状加减用药。对于失眠严重者，加淮小麦、夜交藤，以养心安神;心情抑郁者，合甘麦大枣汤，以养心调肝;更年期妇女出现烘热汗出者，加熟地黄、黄柏，以滋阴清热;失眠多梦者，重用酸枣仁，加柴胡、黄芩、川楝子;胸痹心痛者，加桂枝、薤白、清半夏，以辛温通阳散结。该方于临床运用多年，有较好疗效。[刘晨光，许二平.李发枝教授运用归脾汤经验.中医研究，2013，26(10)：40-41]

心律失常

马某，女，56岁。患者主因“间断心悸、气短1年余，加重半个月”于2012年5月21日初诊。

患者1年前无明显诱因出现间断心悸、气短，曾就诊于某医院，诊断考虑心律失常、频发室性早搏，给予慢心律口服，症状缓解后停药。近半月患者因劳累、情绪波动后心悸症状复发，未正规就诊，自行服用慢心律200mg，1日3次，心悸有所缓解，但动辄复发，故前来就诊。

症见：心悸间作，动则甚，伴少气懒言，周身乏力，四肢不温，纳呆，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

查心电图示：窦性心律，频发室性早搏(二联律);24小时动态心电图示室性早搏总数12090次，二联律66阵。

中医治以补心养血、宁心安神为法。予归脾汤加减。处方：

党参20g，黄芪20g，白术15g，茯苓15g，熟地黄15g，当归10g，桂枝10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，川芎15g，砂仁12g，丹参20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，酸枣仁30g，香附10g，延胡索15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，早晚温服。嘱患者调情志，避免剧烈运动。

二诊：患者心悸发作次数显著减少，症状明显减轻。予原方加龙眼肉10g，以加强补气血、安心神之效，继服7剂。

三诊：患者自诉诸症减轻，复查Holter室性早搏明显减少。继予前方治疗14天后症状完全改善。[王超，王强.王强教授治疗心律失常经验.长春中医药大学学报，2013，29(1)：69-70]

崩漏

乔某，女，36岁，已婚，农民。2010年4月10日初诊。

患者平素月经规律，量中等。半年前因家务、农活繁重而致月经淋漓两周余不净，在当地医院服药数剂血止。嗣后，经期紊乱，每次经来少则7～8天，长则半月，量中等，色暗淡，有血块，伴腰腹酸困不适，经中西医治疗，有所好转。近来自感头晕乏力，心悸胸闷，腹胀纳差。末次月经2010年4月5日，现月经来潮第5天，经量未见减少反而明显增多，色鲜有块，尤以如厕时下血更多，大有血崩之势，头晕眼花，心慌气短，即来院就诊。

查：精神差，面色无华，唇甲色淡，舌体略胖，舌质淡暗，有瘀点，舌下静脉怒张，脉象沉细。

血常规检查：红细胞2.90×1012/L，血红蛋白78g/L。妇科B超检查子宫及附件无异常。

诊为：崩漏，证属脾气虚弱，瘀血内阻。治宜健脾益气，化瘀止崩。

方用化瘀归脾汤加减：生黄芪40g，党参24g，白术10g，当归10g，茯苓10g，远志10g，炒酸枣仁15g，木香6g，刘寄奴12g，炒五灵脂12g，熟蒲黄12g，焦艾叶10g，焦楂炭30g，焦杜仲10g。

药进3剂，量减块除。于上方去焦楂加煅龙骨30g，煅牡蛎30g以增固冲任止血之力。再进3剂，经净神安。继以生血归脾汤5剂，以资巩固。并嘱下次经行前，再次服药，以便控制经量，渐至正常为安。

按：患者半年前所患漏下半月余，可知气虚不能摄血无疑，加之病情反复，出血日久，心血亦虚，以致心脾两亏。其一使化生气血之源不足;二则致气血固摄无力，瘀血内阻，进而损伤冲任二脉，而见上述诸证。急投归脾汤加炒五灵脂、熟蒲黄、刘寄奴、焦艾叶等药，共奏补气健脾养血、活血化瘀止崩之功。另增焦杜仲一味补肾止血，使之收效更快，故服药6剂，血止神安。如此应手取效，功归选方配药之妙。[孙康.马桂文教授运用归脾汤加味方治疗妇科疾病经验总结.现代中医药，2011，31(6)：5-7]

舌裂

马某，女，27岁，学生。2004年8月3日初诊。

患者舌面有较大裂纹一处，苔剥脱且时有溃烂约6年。初起，尚不以为然，久而久之，则自觉舌面难看，影响与人交流。

诊见：嘴唇干枯，舌面有一处较大的裂纹，苔剥脱。诉梦多，头胀痛，二便调。面色萎黄，舌红，苔少，脉细。证属心脾两虚。治宜补养心脾。陈师予归脾汤加味：

炒白术12g，茯神12g，炙黄芪30g，龙眼10g，酸枣仁10g，党参10g，广木香12g，炙甘草8g，当归10g，炙远志6g，丹参15g，生地黄15g，炒白芍15g，五味子10g，天花粉10g，石斛10g，麦冬10g，生姜3片，大枣12枚。7剂，水煎服，1日1剂，分3次服。

8月9日复诊：患者服药间曾腹泻，舌面裂纹缩小、变浅，剥脱消失，且面色红润，精神转佳，头胀痛减轻。现偶尔失眠。舌红，苔白，脉细。守上方加炒扁豆10g。7剂。

8月15日三诊：舌面已基本正常，要求继续服药巩固疗效，遂守8月9日方20剂，蜜为丸。

按：归脾汤出自《济生方》，用于治疗思虑过度，劳伤心脾，怔忡健忘，惊悸盗汗，发热体倦，食少不眠及妇人崩中漏下等证。陈师遵循“心开窍于舌、其华在面，脾在窍为口、其华在唇”的理论，得知患者在舌、在唇、在面的诸症均责之于心、脾二脏。面色萎黄，头胀痛，梦多，脉细等为气血不足;唇干，舌红，苔少当属阴虚。通过四诊合参，陈师将其辨为心脾两虚兼有阴虚之证。故投归脾汤补脾养心治主症;加生地黄、炒白芍、天花粉、石斛、麦冬以养阴生津疗兼症;另以五味子收敛生津，宁心安神;丹参补血、活血、安神，既治舌裂梦多，又能使全方补而不滞。复诊时加炒扁豆以强健脾之功。为巩固疗效，防止复发，遂予20剂蜜为丸，取“丸者缓也，舒缓而治之也”之意。经半年治疗，电话随访，患者诸症未发，精神、面色俱佳，感觉舒适。[李雪松.陈国权教授用时方治杂症三则.中医药通报，2006，5(5)：40-41]