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我正在外院做会诊，接到临床一个医生的电话，他首先问我：张修云（我们科室一个优秀的主治医生，也是我们科室呼吸系统疾病病理诊断的副组长，在呼吸系统疾病诊断中有比较高的水平，经常代表科室参加临床呼吸系统疾病的MDT讨论，她的专业水平多次受到宋启斌主任等临床医生的表扬）有发报告权吗？我从没有见过她，她有报告权吗？ 我一直是非常热情面对临床医生质疑病理报告的电话的，并且把这种热情传达给科室每个员工：每个人都必须用热情的态度对待临床提出的问题，因为这是纠正可能存在错误的机会，也是科室进一步发展的机会。 但是接到这样一个电话我的态度马上冷淡下来，因为这个医生非常喜欢质疑病理科的管理，几年前，在基本上99%的临床医生都承认病理科近年来变化很大时，（实际上我们临床、科研、教学确实发生了翻天覆地的变化，临床诊断方面不再是大量标本外出会诊，而是吸引了大量的外院病例来我们医院会诊）。 他坚持说病理科诊断水平变得更差，因为对于一些穿刺的小组织标本，我们的病理报告上有时会写一句结合临床病史和免疫组化，符合什么癌。他认为这是病理科没有水平，完全依赖临床做病理诊断的表现，实际上一个不结合临床信息，单纯只看切片做诊断的病理医生诊断错误的风险很大，并且无法成为一个优秀的病理医生。 我强压内心的冷淡，尽量平静的问：她的报告有什么问题吗？她已经是主治医生，医疗部已经根据她的能力和资格给了她独立做病理诊断的权限。 临床医生继续说：这个医生我完全不认识，肯定很年轻，你不应该让她独立诊断。 我淡漠的说：是否给一个医生诊断权限是我科室的管理内容，你不需要关注，你直接说你的问题吧。 我心里想：你如何让一个平均年龄只有28岁的省部级医院病理科找出50岁以上的医生来发报告？ 他有些激动的说：有一个病人在外院颈部淋巴结穿刺诊断的是淋巴结转移性肺小细胞癌，现在到我们医院做肺穿刺检查，他居然诊断肺腺癌。我肯定是相信外院的病理结果。因为外院切片你们也会诊了的，结果也是淋巴结转移性肺小细胞癌。难道肺腺癌转移后会变成小细胞癌？ 我瞬间就明白是什么事情了：肺癌异质性很大，会产生复合性肺小细胞癌，可能这个患者是肺腺癌和小细胞癌混合，但是肺穿刺活检时只取材到腺癌成分，而转移又是以小细胞癌为主，所以淋巴结穿刺是转移性肺小细胞癌。 为了确定我的猜测，做到万无一失，我告诉他了解情况后再回复。 我开始电话病理诊断医生张修云询问患者临床病史和病理诊断情况，美女修云告诉我：患者外院会诊切片（颈部淋巴结穿刺标本），形态学和免疫组化都支持是转移性肺小细胞癌，而我们医院的肺穿刺标本形态学和免疫组化证实是肺腺癌。血液肿瘤标记物结果提示CEA和NSE都显著升高。影像学结果提示肺占位性病变。 证实了我的猜测后，我又让修云医生查询了一些肺复合性小细胞癌的相关文献发给我，我转发给那个肿瘤科医生。 然后再打电话回复他：这个患者应该是肺复合性小细胞癌，肺穿刺只穿到腺癌成分，淋巴结是以肺小细胞癌转移为主。所以两个医院的诊断都没有错，肺很容易发生复合性小细胞癌，我发了一些相关诊断和治疗的文献给您，您可以参考。 临床医生很生气的说：但是你们没有诊断肺复合性小细胞癌，穿刺你们诊断的是肺腺癌，会诊结果你们诊断的是淋巴结转移性肺小细胞癌？你让我怎么治疗？我相信谁？ 我一再忍住自己的脾气说：我们只能根据临床提供的穿刺标本做出相应的诊断，比如临床CT提示癌，穿刺组织中没有癌，是炎症，我们就只能诊断炎症，但临床医生可以结合临床资料，让患者再次穿刺。这个患者临床送病检时，没有告诉我们淋巴结转移肺小细胞癌的病史，我们无法综合性分析，而作为临床医生，所有的检查结果都汇聚在您那里，您可以根据这个患者的两个病理报告及其他检查结果综合判断这个患者是肺复合性小细胞癌，然后进行对应治疗。有关肺复合性小细胞癌的治疗方案我也发文献给您了。 临床医生继续强调：我们治疗是要根据病理结果，你们两个病理科结果不一致，我们怎么治疗？你们的切片我要借出去会诊！ 我强压住自己的脾气：完全可以，你让患者去病理科借切片外院会诊。 肺穿刺活检的会诊结果出来和我们一样，只是写得更简洁：肺腺癌。  临床和病理医生相互尊重，成为亲密战友，可以更好的服务患者，临床医生提供资料让病理医生精准诊断，而病理的精准诊断又可以让临床精准的治疗，比如妇科洪莉主任通过会诊避免错误切除一个年轻女性的子宫和卵巢（病理诊断的故事25：差一点，年轻的她就因为误诊失去卵巢和子宫），乳甲科姚峰教授通过会诊避免给一个特殊类型的乳腺癌进行不必要的化疗（病理诊断的故事32：为什么这个三阴性乳腺癌的Ki67值这么低？），他们在这方面做得特别好，因此他们对病人的治疗，无论是手术和化疗都非常精准。 肺癌异质性很大，会出现复合性小细胞癌，千万不要漏诊其中的一种癌，特别是在低分化腺癌或者低分化鳞状细胞癌中伴有神经内分泌癌成分时，非常容易漏诊神经内分泌癌。如果漏诊，患者会得不到精准治疗。我们碰到过一个低分化腺癌患者或者低分化鳞状细胞癌患者治疗后复发是小细胞癌，再去看原来的切片，原来有一小部分小细胞癌藏在低分化腺癌或者低分化鳞状细胞癌旁边。 分享一个肺复合性小细胞癌的典型病例：HE切片可以看到左边是肺小细胞癌，右边是腺泡型腺癌。
做免疫组化：腺泡型腺癌区域NapsinA阳性，肺小细胞癌区域阴性。
而CD56、CgA、Syn的表达则相反，腺癌部分阴性，小细胞癌成分阳性。
Ki67在小细胞癌中高达90%，在腺癌成分只有10%。
TTF1和P53都是弥漫强阳性表达。
她是有趣的静萍医生，她用公众号分享工作、生活以及所有热爱，也欢迎每一个努力的你，一起认真向上，一起见证生活的美好。欢迎大家关注她！ |
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来自： 新用户93603567 > 《病理文件夹》
