近年来，多学科治疗癌症取得了重大进展，其影响已在直肠癌领域显现。根据 NCCN的报告，特别是在新辅助治疗中，研究人员重新评估了减少疾病复发和改善患者生活质量的疗法的使用，从而对美国NCCN直肠癌2023年指南进行了重大更新。
越来越多的研究支持使用全新辅助治疗 (TNT)，将化疗的使用置于手术切除直肠肿瘤之前。用于治疗 II 期和 III 期癌症患者的时间、顺序和药物类型的变化已经证明了更好的长期结果，而且至关重要的是，一些患者可以延迟或避免手术切除。
十年前的研究表明，对初始化放疗的反应可以预测后来的结果并影响手术方法。2004 年，临床完全缓解 (cCR) 患者可以通过观察等待方法推迟手术。最近，纪念斯隆凯特琳癌症中心一项大型国际研究表明: 观察等待优于括约肌-保留全直肠系膜切除术 (TME)。然而，试图避免手术并不总是最好的方法, 观察等待的方法可能会伤害一些疾病快速复发的患者。TNT 包括长程化放疗 (CRT)、TME 和辅助化疗。TNT 可能使用诱导化疗，然后是 CRT，然后是 TME。在一项比较这两种方法的回顾性研究中，TNT 诱导的完全缓解率为 35.7%，而 CRT 和辅助治疗的完全缓解率为 21.3%。另一种 TNT 方法是 CRT，然后在 TME 之前进行巩固化疗，例如在 TIMING 试验中，该方法显示这种方法的病理 CR 率更高。OPRA 试验研究了远端直肠癌患者的诱导与巩固 TNT 方法。如果患者有 cCR，医生会观察并等待；否则，他们接受TME。在无病生存、总生存、远处转移或局部复发方面没有差异。巩固 TNT 方法显示器官保存率为 53%，而诱导 TNT 为 41%。局部复发，巩固组 (27%)，低于诱导组 (40%)。RAPIDO 试验比较了长程 TNT 与短程放疗后接 6 个周期的化疗。3 年时，TNT 组与疾病相关的治疗失败率为 23.7%，而 CRT 组为 30.4%。在 5 年时，实验组的这种获益保持在 28%，而标准治疗为 34%，远处转移率也同样降低。然而，5 年更新还显示，对于一些高危肿瘤患者，局部区域复发率增加，分别为 10.2% 和 6.1%。一项针对短程放疗后接受观察等待结果的患者的前瞻性数据库研究显示，cCR 率高，1 年无 TME 生存率为 47%。这表明一些低风险肿瘤患者可以接受短程放疗，并有可能避免 TME。PRODIGE 23 试验 (NCT01804790) 比较了标准长疗程 CRT 继以 TME 与 FOLFIRINOX（亚叶酸钙 [亚叶酸]、氟尿嘧啶、盐酸伊立替康和奥沙利铂）、CRT、TME，加上或减去额外的辅助治疗。FOLFIRINOX 被发现可以提高无病生存率、无转移生存率和病理 CR 率。在局部晚期错配修复缺陷或微卫星不稳定性高的直肠癌患者中使用 dostarlimab-gxly (Jemperli) 进行免疫治疗的试验取得了前所未有的结果，前 12 名评估患者的 CR 率为 100%。虽然预计患者会继续接受 CRT 和手术，但此时没有患者需要额外治疗。这导致了 NCCN 直肠癌指南的更新：错配修复-缺陷/微卫星不稳定性-高肿瘤有其自身的途径，对于局部晚期肿瘤，免疫检查点抑制剂治疗优于 TNT。“我们现在确实越来越多地看到这一点。提供观察等待和推迟手术可能是安全的，但必须在专家跟踪这些患者的情况下以安全的方式进行。
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