现象分析｜高低倍率病历为什么会“亏损”呢？

DRG/DIP付费的实质上是医保经办机构将DRG/DIP作为管理工具管理医保基金进行费用结算。我们在理解与开展DRG/DIP付费的时候，应该把DRG分组/DIP病种与付费既要能连在一起，也要能分得开。而在获得分组结果后，一般会根据病例的医疗总费用，分为低倍率、正常倍率、高倍率三种情况。

一、概念解释

低倍率病例：指住院总费用低于DRG组/DIP病种支付标准/例均费用规定倍数的病例。在CHS-DRG技术规范中给出的建议是：一般确定为30%，各地可自行制定。笔者个人觉得60%更为合理（60%一般在国内是诸多考试的及格线）。

高倍率病例：指住院总费用高于DRG/DIP病种组支付标准/例均费用规定倍数的病例。在CHS-DRG技术规范中给出的建议是：一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行制定标准。笔者个人觉得所有等级医疗机构在认定高倍率的时候都应该统一制定认定倍数（差异的是疾病诊疗的差异，并不是医疗机构），同时也可以根据DRG组权重/基准点数的差异划线为多段（因为用同样标准倍率认定所有DRG病例会导致高权重/基准点数越高的DRG组病例难以成为高倍率病例，但医疗资源消耗差异确远高于低权重/基准点数DRG组）。

正常倍率病例：除高低倍率以外的病例。也就是住院总费用不低于也不高于DRG/DIP病种组支付标准/例均费用规定倍数的病例。

二、为什么要设置高低倍率病例呢？

答案很简单，为了保障DRG/DIP付费的科学性与合理性。举例假设某组平均费用/支付标准为10000元，如果某个患者只发生了2000元的住院医疗费用，按10000元的支付标准支付，无论是对于医保基金而言还是患者享有诊疗的完整性而言都是不妥的。同理，如果某个患者住院发生了80000元的住院医疗总费用，还是按10000元的支付标准支付，对于医疗机构收治同DRG组/DIP病种的积极性就会受到打击。所以，高低倍率病例机制的设定是必要的、科学的、合理的、合情的。

这里要提一句无论是DRG/DIP付费、还是高低倍率的设定都是在解决面上的问题。极端个案一般各地都会预留特病单议的路径，作为医院整体管理而言，不建议过于聚焦单个病例/术种，要能解决每一个病例差异的，只可能是按项目付费。

三、怎么确定高低倍率病例？

就全国而言，一般开展DRG费率法付费的地方会将DRG组支付标准作为确定倍率的基数（倍率=某病例住院医疗总费用/该病例入组DRG组支付标准）。而开展DRG点数法/DIP付费的地方，由于支付标准时常会发生变化，会将DRG组/DIP病种的历史数据例均费用作为确定倍率的基数（倍率=某病例住院医疗总费用/该病例入组DRG组/DIP病种历史数据例均费用）。各地具体请参考本地的DRG/DIP付费办法等规范性文件。

高低倍率病例在临床实际诊疗过程中是无法避免的。笔者将原因归纳为以下几种：1、病人个体差异性和病人就医的自由选择性；2、医学科学与医疗行为的特殊性；3、疾病变化的复杂性导致资源消耗的差异；4、CHS-DRG分组方案却也存在较大差异的疾病与手术操作同组；5、病人的病情发生不可能像分组器一样统一，实际临床诊疗也不可能做到绝对统一，即使临床路径也不可能做到入径病人诊疗完全一致。所以高低倍率病例无法避免。

四、高低倍率为什么会亏钱呢？

1.一般开展DRG费率法的地方，一般高低倍率都是按项目付费，所以一般对比项目付费不存在亏损。

2.由于点数法付费机制，DRG/DIP付费高低倍率大多数地方都是折算点数，所以由于点值的变化，高低倍率病例可能出现结余，也可能出现亏损。当然，据笔者观察，如果基金总量科学合理，一般情况下结余的概率更大。

3.还有部分地市，在实际付费的过程中，对于低倍率病例，在进行付费按三级医院0.7倍与二级医院0.8倍的比例给予折扣（认为低倍率病例与医院低指征相关，但实际工作中我们要知道这种情况一般属于少数），所以最后会造成一定比例的差额。当然，笔者也希望该地医保关注这一差异点，因为低倍率有惩罚、正常倍率有诱惑，存在医疗机构刻意进入正常倍率病例的风险，当然这也是我们基金监管的重点了。

4.对于高倍率病例而言，国内很多按照点数法机制付费的地方，在实际付费的过程中，都会进行一定倍数的扣减（一般是1倍至倍率认定的倍数），这样医疗机构就一定会亏损掉这部分倍数的医保补偿。这样样会很容易导致本地医疗技术水平最高的那家医院在高倍率这个病例类型上出现亏损，也容易限制本地医疗机构收治疑难危重病例的积极性，影响本地医疗活动的政策开展。有的地方医保为此又再次对此作出补救，政策上附加对于这部分高倍率病例支持疑难危重病例的内容，但实际上大可不必，改变高倍率的付费机制就可以了。

五、建议

俗话说“五个手指头还不一样长”，在医疗过程中，无论技术能力再强、诊疗行为再规范也会产生高低倍率病例。所以，笔者建议各地医保主管部门合理考虑各项差异，从政策制定上引导医疗机构合理、规范开展诊疗活动，这是实现“医保患”三方共赢的重要前提。当然，作为医疗活动最大的主体是医疗机构而言，无论高低倍率怎样付费，一定要秉持医疗公益性的社会责任合理而规范开展医疗活动；对于因合理施治导致付费差异病例也积极本地医保主管部门通过特病单议等路径进行申请，得到合理的补偿。

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