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咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。 咳—→ 有声无痰称为咳 嗽—→有痰无声称为嗽 咳嗽—→有痰有声谓之咳嗽 ——《中医内科学》 西医讲的咳嗽发生大致是这样的， 大脑里面有个管咳嗽的领导→延髓咳嗽中枢，这个领导接受到刺激后就会发出咳嗽的指令。 而导致下指令的诱因很多，最常见的是来自于呼吸道粘膜，肺泡、胸膜，少数可以由脑、耳、内脏等部位，经过迷走神经舌咽神经以及三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，进行信息整合分析然后发出指令→经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，一起协作引起并完成咳嗽动作 —→ 先是快速短促吸气、膈肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、膈肌、腹肌收缩→促使肺内压短期内迅速升高→然后声门突然打开，促使肺内高压气流迅速喷射而出，使气道内异物或者痰液随咳嗽而排出体外。 无论中医西医认知都是一样，咳嗽是人体的一种保护性反应，是为了排出器官内异物而发生的一种自身应激性反应模式，从这点讲，咳嗽是一种好的现象，所以特别是外感性咳嗽初期，不要盲目止咳，以免导致“闭门留寇”现象。 《内经》的分类法以脏腑为主∶五脏六腑皆令人咳，非独肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。五脏之咳延久，乃移于六腑。 《诸病源候论·咳嗽候》又增加了风咳、寒咳等症候。 到了明代张介宾的《景岳全书》这里，已经很明确有外感内伤之分。 明代的另一位医学家王纶集明医医方，而着以己见，在《明医杂著》里指出咳嗽“治法须分新久虚实”。 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状，西医学的呼吸道感染，支气管炎，肺炎，支气管扩张，反流性食管炎，鼻后滴流综合征，咽喉炎等等，只要以咳嗽为主要表现为主证时均可参考本篇做参考。 【病因病机】 1. 外感 →六淫侵袭口鼻肌肤 →肺卫失司 《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽” 《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。” 情志刺激→肝失疏泄→肺失宣降 ↗ 2.内伤→饮食不节→脾胃不和→痰湿内生 ↘ 肺脏自病→宿疾已久，肺虚 咳嗽的病位主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽。 《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。 《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。” 《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。 外感咳嗽 ①病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。 ②病理因素: 风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，“风为百病之长” ③病理转化特点:病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等。 内伤咳嗽 ①病变性质 : 邪实与正虚并见。 他脏及肺者→多因邪实导致正虚， 肺脏自病者→多因虚致实。 ②病理因素 :主要为“痰”与“火” 痰有寒热→可郁而化火 火有虚实→炼液灼津→ 痰 ③肝火犯肺→耗伤肺津→炼津为痰（木火刑金） ④痰湿犯肺者→多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞→上逆→咳 ⑤久病→肺脾两虚气不化津→痰浊滋生 （脾为生痰之源，肺为贮痰之器） ⑥久病咳嗽→甚者延及于肾，由咳致喘。 （肾不纳气） ⑦寒热转化→痰湿蕴肺→外感引触 →转从热化→痰热咳嗽 →转从寒化→寒痰咳嗽 ⑧肺脏自病 肺阴不足: 阴虚火旺→灼津为痰→肺失濡润→气逆→咳 肺气亏虚: 气不化津→津聚成痰→肺失宣肃降→气逆→咳嗽 ⑨ 病理转化 久病致虚→ 外感咳嗽内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。 外感转为内伤→ 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽。 外寒诱发→肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候时令变化时尤为明显。 互为因果 → 咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可相互影响。 【临床表现】 ①主要特征为咳嗽 肺失宣肃→上逆作声→肺气不清→咳嗽 ②病程→急性咳嗽、慢性咳嗽 ③时间→有白日咳嗽甚于夜间者， 有早晨、睡前咳嗽较甚者， 有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。 ④性质→干性咳嗽，湿性咳嗽 ⑤节律→朋友时作咳，有时时作咳，有咳逆阵作、连声不断者。 ⑥声音→有咳声洪亮有力者， 有咳声低怯者， 有咳声重浊者， 有咳声嘶哑者。 ⑦咳痰的色、质、量、味的临床表现 痰色有白色黄色灰色甚至铁锈色粉红色 痰的质地有稀薄、粘稠 有痰量少甚至干咳者 有痰量多 痰有无明显气味 痰带腥臭 【诊断】 这是中内搬来的内容，应付考试可以，但应付临床就有点难度了，这点自知即可 1．咳逆有声或咳吐痰液为主要临床症状 2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。 4．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。 【鉴别诊断】 1．哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 2．肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3．肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。 4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病证不具有这些特点，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 【辨证论治】 辨证要点 1．辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。 2．辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。 咳声响亮→多实 脉有力→实 咳声低怯→多虚 脉无力→虚 治疗原则 分清邪正虚实主次 外感咳嗽，为邪气壅肺多为实证→祛邪利肺 风寒、风热、风燥→疏风、散寒、清热、润燥 内伤咳嗽多属邪实正虚→祛邪扶正标本兼顾 根据病邪为“痰”→祛痰 “火”→清火 正虚→养阴或益气 外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止； 内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。 咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。  分证论治 『外感咳嗽』 ·风寒袭肺 症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散。 方中用麻黄、荆芥疏风散寒， 合杏仁宣肺降气； 紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰； 桔梗、甘草利咽止咳。 咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒； 鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍； 挟痰湿，咳而痰粘，胸闷， 苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；表证较甚，加防风、苏叶疏风解表； 表寒未解，里有郁热，热为寒遏， 咳嗽音嘎气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。 ·风热犯肺 症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 桑叶、菊花、薄荷疏风清热； 桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津 咳嗽甚＋前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气化痰止咳； 表热甚＋银花、荆芥、防风疏风清热； 咽喉疼痛声音嘎哑＋射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽； 痰黄稠肺热甚＋黄芩知母石膏清肺泄热 若风热伤络见鼻衄或痰中带血丝者＋白茅根生地凉血止血； 热伤肺津咽燥口干＋沙参、麦冬清热生津 夏令暑湿＋六一散、鲜荷叶清解暑热。 ·风燥伤肺 症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 凉燥伤肺咳嗽→风寒与燥邪相兼犯肺所致 表现 干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。 用药当以温而不燥，润而不凉为原则 方药 →杏苏散加减 『内伤咳嗽』 ·痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 ·痰热郁肺 症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。 治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。 ·肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肝泻火，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 ·肺阴亏耗； 症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。 【转归预后】 咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。 但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。 咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。 【预防与调摄】 咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。 【结语】 咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣；内伤咳嗽或由肺脏自病，肺气虚、肺阴虚致肺不能主气，肃降无权，或因肝、脾、肾等脏腑功能失调，形成痰火犯肺。 无论外感咳嗽或内伤咳嗽，共同病机是肺失宣肃，肺气上逆。但外感咳嗽属实，内伤咳嗽则虚实兼见。 所以外感咳嗽以祛邪利肺为治疗原则，即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则，分清邪实与正虚的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法，以使肺能主气，宣降有权。 要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。 正确的调护，如预防感冒、戒烟优化饮食习惯，保持心情愉悦，不恶意透支等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。 【文献摘要】 《活法机要，咳嗽》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。” 《医学三字绎·咳嗽》：“《内经》云：'五脏六腑皆令人咳，非独肺也。，然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。” 《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。” 《景岳全书·咳嗽》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。” 《明医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实。新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之。久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之则治虚之法也。” 《医门法律·咳嗽》：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之。” 《医约·咳嗽》：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火。” 《虚损启微·咳嗽》 肾水不能制火，所以克金，阴精不能化气，所以病燥，故有咳嗽喘促，咽痛喉疮声哑只宜甘凉至静之剂，滋养金水，使肺肾相生，不受火制，则真阴渐复，而嗽可渐愈。火盛者，宜四阴煎加减。火微者，宜一阴煎、六味地黄汤、或左归饮。兼受风寒而嗽者，宜金水六君煎，或百合固金汤。 《辨证录·咳嗽门》 人有骤感风寒，一时咳嗽，鼻塞不通，嗽重痰必先清后浊，畏风畏寒，此风寒入于皮毛，肺经先受之也。夫肺之窍通于鼻，肺受风寒之邪，而鼻之窍不通者，阻隔肺金之气也。肺窍既不能通，而人身之火即不能流行于经络，而火乃入于肺，以助风寒之党矣。故初起咳嗽，必须先散风寒，而少佐散火之剂，不可重用寒凉以抑其火，亦不可多用燥热以助其邪，用和解之法为最妙，如甘桔汤、小柴胡汤是也。然而世人往往以小恙不急治者多矣，久则肺气虚而难愈，则补母、补子之道宜知也。补母者，补其脾胃也；补子者，补其肾水也，似乎宜分两治之法，以治久咳久嗽之症。而余实有兼治之方，既有利于子母，而复有益于咳嗽 《伤寒论》关于咳嗽的条文 40、伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。 41、伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。 96、伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。 316、少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。 318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。 319、少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。 5、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 6、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 7、咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 *《千金》苇茎汤 治咳有微热烦满，胸中甲错，是为肺痈。 3、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。 32、咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 33、夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。 34、久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 37、冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。即苓甘五味姜辛汤 38、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤。 21、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相抟，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 8、咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 |
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