医之 阳明病小结

上期我们讨论了泻心汤证，简单的回顾以下：泻心汤是阳明病的证型之一，主要针对心下痞证，其基础病机仍是里热证，其热比白虎汤的烦躁重，却比大承气汤的潮热轻，介于两证之间。其里实的程度也是如此，如果说白虎汤为里热证未成实，那么泻心汤证则已经出现了大便难的征象，到了大承气汤证大便就变得干硬了。泻心汤证的热也非常强烈，不仅仅是迫使津液外越而已，甚至可以达到让鼻腔和胃部的毛细血管破裂的程度，也就是所谓的热迫血液妄行，出现吐血和鼻血的症状反应，这是由于里热造成的，因此只需要清泻其热，出血症状自然就停止了。除此之外，里热向上扰动心神，会出现其人悸烦不安，颜面潮红，甚者发惊狂失眠，其脉数。今天我们对阳明病做一个阶段小结。

阳明病是病位反应在里的阳性症候的统称，简称里阳证。判断此类方证，首先判断病位是否在里，然后判断病性是否为阳，即可确定是否为阳明病。

从病位上讲，主要看是否有腹部症状。第一是否大小便以及月经异常，例如大便干或稀溏，小便不利，痛经等；第二是否有胃腹部症状存在，例如腹痛、腹满、腹凉、拒按喜按；胃部症状表现，例如纳差、呕吐、呕逆、胃胀和胃痛等。第三脉象征象在里还是在表，浮沉定表里，脉诊多，或滑数有力，或细弱无力。通过以上判断，很容易就可以确定病位是否在里。

然后从病性上讲，＠马家驹老师给了一个阴阳辩证五个要点：第一望诊看精神状态，亢奋者属阳，沉衰虚弱不足者属阴。第二问口渴，口渴喜冷饮者为阳，不喜饮或少饮或喜热饮者为阴。第三问二便，大便干燥、小便赤黄者为阳，便溏、下利、小便利昌，夜尿多者为阴。第四舌诊，润者为阴，燥者为阳。第五脉诊，脉沉取有力者为实，为阳，沉取无力者为虚，为阴。上次线下课堂上的东北的＠高老师总结了“两口一脉”的口诀让人记忆深刻。

通过以上对于病位和病性的判断，就可以判断是否为阳明病。对于阳明病，基本的病机就是里热实津伤以至呈胃家实，因此胃家实的成因既有邪热入里，又有津伤血虚的原因。故其治则也就确定了，当清泻里热，护津液，生津液防止胃家实为主要原则。

我们都知道当邪实则正气亦实，因此不必扶正，而只需要把重点放到攻实上即可。但是如果存在正气虚（津血虚）的情况，则需要同步扶正补虚攻邪。例如太阳病中，太阳表实证，则直接用麻黄汤发汗，而太阳表虚证的时候则需要用桂枝汤健胃气补益津液并发汗的方法以解外。在阳明病中亦当如此。

阳明病，胃家实是也。阳明外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。阳明病相关的方证，均是以胃家实为核心进行展开的。从口渴烦热的白虎汤加人参汤证，到心下痞满的大黄黄连泻心汤证，再到大便干，腹满实按之则痛的大承气汤证，以此递进形成了一个巨大的方证网络，其核心都是围绕着胃家实展开的。

当胃家实形成后，当用瓜蒂散、承气汤类之吐下之法，以驱里实而救津液；当胃家未成实前，用大青龙汤、白虎汤等清里外之热以防胃家实；当津液虚明确的时候，用白虎加人参汤、百合地黄汤等养胃生津血，以防燥结成胃家实。

简单的整理一下，阳明病中涉及的方证主要分为如下几大类：第一是白虎汤类方证，例如白虎汤和白虎加人参汤；第二是承气汤类方证，例如调胃承气汤、小承气汤和大承气汤；第三是血热互结的桃核承气汤类方证，例如桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、抵挡汤等；第四是水热互结的陷胸汤类方证，例如大陷胸汤、大小胸丸、十枣汤、大黄甘遂汤等；第五是泻心汤类方证，例如大黄黄连泻心汤、泻心汤、附子泻心汤等；第六吐法代表方之瓜蒂散方证。

图、阳明病相关方证

在阳明病相关的方剂中，涉及二个关键的药物。

第一就是石膏，辛寒，主清热除烦、降逆、解凝的作用，在白虎汤中配知母、甘草等治疗阳明里热，而粳米以扶正保胃气。里热盛，并见兼有津液伤而口渴者，白虎加人参汤。

第二就是大黄，苦寒沉降，攻下力猛，涤荡肠胃积滞，也可以清泻血中实热，能迅速祛邪，但易伤正气，故而经方不单独应用，而多复方使用。如果里实腹胀满，必然配伍厚朴、枳实理气；里实热胃气上逆，配甘草合胃；里实热结者，配伍芒硝软坚；如里实兼有瘀血积结者，当配伍水蛭、牤虫、桃仁以和血。另外，有人认为大黄作用和缓，可以长期配伍服用，或单味药长期服用，或预防保健用药，这是非常不妥的，经方用药，有是证用是方，如果没有里实瘀血证是不能使用大黄的。大黄伤正气，误下伤津液是最常见的，长期服用大黄，最易导致大便困难而呈习惯性便秘。各位服用减肥茶的朋友多加珍重。

在中药学中，石膏一般归为清热药，而大黄归为泻下药，因此我们也可以对阳明病有一个简单的分类，即里热未实的石膏类方证，和里热里实的大黄类方证。在里实热证中，大黄常常配伍芒硝、厚朴、枳实配伍以通大便宿食之实，配伍黄芩、黄连以攻心下痞气结之实，配伍芒硝，甘遂，葶苈子，杏仁以攻水热互结之实，配伍桃仁、牡丹皮、䗪虫、水蛭等攻瘀血之实。

另外，＠道法自然老师建议原有文章颜色较浅，不利于手机阅读，故而本着择其善者而从之的原则，对文字的颜色进行的调整。从下一期开始，我们开始讨论里阴证，即太阴病的相关方证。

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今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。

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