【原】《伤寒论》——辨太阳病脉证并治下第七【137】【138】【139】

【137】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云日晡所发，心胸大烦，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。五。用前第二方。

陈修园：太阳病，重发汗而复下之，亡其津液，津液亡于下，故不大便。自不大便起，计有五六日，又值阳明主气之期，津液亡于上，故舌上燥而渴，阳明旺于申酉，日晡所小有潮热，是兼见阳明之燥证。然从心下至少腹硬满而痛不可近者，则知阳明又不如此危恶，承气汤恐不能四面周到，以大陷胸汤主之。

此一节，言汗下亡其津液而成燥结胸之证也。张钱塘云：《内经》谓二阳为维于胸腹之前也。夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门户。心下至少腹，又阳明之所纲维，两经交相贯通，故病太阳兼有阳明潮热之证也。

黄元御：结胸证，攻下后，下寒逼热在上，病但在胸，不至少腹，此从心下至于少腹硬满而痛，是结胸而兼阳明府证也。合之舌上燥渴，日晡潮热，全是胃腑燥热。但小有潮热，腑邪尚轻，故用陷胸而不用承气也。

刘世祯：此示太阳坏病，证转结胸，且合阳明府实之候，亦病由体异之例也。必其人素有府热，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此变（结胸病以胃中空虚客气动膈者为常，故此为变）。太阳病惟伤寒表实，方可发汗；若热多寒少，重发汗既令津伤，复下之转使邪陷。乃重汗而表热不解，复下仍里实未和者。以汗泄在表之津，不足导内蓄之水；以下荡多阳之热，转以亡肠胃之阴（阴液者也）。经所谓多阳者多热（多阳指六府阳盛），下之则硬是也。津亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，则糟粕内结，加日晡小有潮热，此胃热外蒸，阳明燥胜之象。小有潮热，知虽热不甚，虽汗不多。汗少则津不至尽越，热轻而府阳犹未过亢。所以然者，因热为水涵，水为热结，故令心下至少腹硬满而痛，手不可近，成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结，当无谵狂之变。法当荡热泻水，两法并行。若但攻胃实，转令津液内竭，邪结不解，古所谓病在膏肓之间者此也。大陷胸汤主之。制方之义，已详前释。

【138】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。方六。

黄连一两     半夏半升，洗     栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

陈修园：然结胸证又有大小之分也。小结胸病止从胸而结于胃络，正在心下，不比大结胸之高在心间，且不在少腹也。邪在络脉，按之则痛，不必大结胸之痛不可按也。脉浮而滑者，浮为在外，滑则为热，里虽结热，而经气仍欲外达之象，以小陷胸汤主之。

黄元御：小结胸病，正在心下，位与大结胸同。但按之则痛，未如大结胸之不按亦痛也，脉则浮滑，亦不如大结胸之寸浮关沉。白虎汤证，脉浮滑者，此里有热，表有寒也。此虽不如大结胸之热实，而亦有里热，较之大结胸，证同而病轻。小陷胸汤，黄连泄热，半夏降逆而涤饮，栝蒌清金而去垢，是即大陷胸之制，变而从轻者也。

刘世祯：结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。痰实气壅，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉剂中，皆可使用），栝蒌实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）。

【139】太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

陈修园：小结胸之病，虽曰止在于胸，而经气则上下而相通。太阳病过二日，而至三日，正当少阳主气之期，而不能的少阳枢转，无以自达，遂觉卧不安而不能卧，起不安而但欲起，病气不能外转，心下必至内结，诊其脉微弱者，此太阳之本有寒分也，何以言之？太阳本寒而标热，病反其本，治亦反其本。今病还是本寒，医者误标热而反下之。若利止，邪不下而即上，必作小结胸；利未止者，当四日太阳主气之期复下之，气随下馅，变本寒而为标热，则太阴脾家之腐秽遂从此发作，而协太阳之标热而下利也。

此一节，言小结胸而复推上下之经气相通也。

黄元御：太阳病，二三日，正传阳明、少阳之时，但欲起，不能卧，外烦如是，知其心下必结。盖病入阳明、少阳，胃逆胆壅，经气郁迫，故心下结硬，相火上炎，是以烦生。若脉见微弱，此必有寒气在内，格其阳火，乃反下之，寒盛脾亏，必当下利。若下利已止，脾气不陷，而寒邪在中，不得下泄，必当上逆，胆胃壅塞，则病结胸。若下利未止，脾气方陷，四日见其外热愈甚，而复下之，则里寒益增，外热更剧，寒益增而利益甚，此作协热利也。

结胸与协热利，皆有寒分之邪在内。寒邪上冲，则胃逆而为结胸，寒邪下泄，则脾陷而为协热利，其病标异而本同。协热利者，内寒协合外热而下利也。

刘世祯：此举胸中寒结，肺胃气逆之证。曰“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结”者，言二三日未经汗下，心下忽结，其证象虽似小结胸病，乃病情则不能偃卧，但欲起坐，适与大陷胸之卧不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺气不能外布于膈，大气内陷，结于心下，真气陷令客气上逆。肺胃俱逆，故不得卧而但欲起（若但肺络逆者，虽上气尚能平卧）。更切其[“其”下疑脱“脉”字。]象微而势弱者，知其人本有里寒在气分也。曰本有者，明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶，见心下之结，而反下之，则病随治逆而坏病，或胃寒气陷，下利不止；或邪结气逆，转作结胸，故有协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者，明误下之后，若利旋自止，则气不下行，必逆而上犯，心下之结当转甚而作结胸，以下伤胃气，则胃中空虚，客气动膈。此以本有寒分，虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者，宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参，白术、桂枝、薤白之属，非热实之证也。曰“未止者，此作协热利也”，明误下之后，利遂不止，利多则邪自下，心下之结应解，但病本太阳，误下斯表热相协内陷，故当转协热利。协热利证有寒热（病随体变），既本有寒分，则病为寒利可知，脉当浮弱下坠，宜桂枝人参汤法治之（即理中汤加桂枝一味）。病变悉由体异，气机或升或陷，本无定程，学者宜随证消息，要以平脉定治为本。