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前言 真武汤合防己黄芪汤案 王某某，女，72岁。2019年11月24日初诊。 主诉：周身浮肿30余年，加重2月。 现病史：30余年前无明显诱因出现周身浮肿，外院查生化、甲状腺功能、心脏、全腹、双下肢动静脉彩超无明显异常，考虑“特发性水肿”，杂治无效，2月前自觉浮肿加重，今来就诊，辰下症见：周身浮肿，以头面、四肢为主，按之凹陷不起，双足肤痒，双足怕冷，偶有胸痛，连及后背，脘痞腹胀，多食加重，口不干苦，纳可寐安，大便稀溏，小便尚调。口唇黯淡，舌淡红暗，边稍齿痕，苔薄微黄，脉沉细稍数。 月经史：50岁绝经，绝经后阴道无异常流血、流液。 辅助检查：（2018年06月18日，福州某三甲医院）甲状腺彩超：甲状腺双侧叶多发结节。全腹彩超：轻中度脂肪肝。泌尿系彩超：左肾囊肿。双下肢动静脉彩超：未见异常。（2019年07月03日，福州某三甲医院）胃肠镜：慢性萎缩性胃炎（C3）伴糜烂；食管炎（A级）；结肠多发息肉。病理：肠管状腺瘤，腺体呈低级别上皮内瘤变。 既往史：高血压病1级病史20余年，规律服用降压药物（具体不详），血压控制尚可，血压波动于130/80mmHg上下。 中医诊断：水肿（阳虚水泛证） 治法：温肾助阳，化气利水 处方：真武汤合防己黄芪汤加减 熟附子8g先煎 白芍15g 茯苓15g 白术12g 生姜3片 黄芪15g 防己10g 大枣3枚 甘草3g ×12剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。 二诊：2019年12月8日。药后全身浮肿减轻，仍以头面、四肢尤甚，双足肤痒，腹部胀闷，矢气得舒，多食加重，双足冰冷，口无干苦，纳寐尚可，二便尚调，夜尿2次。口唇稍暗，舌淡红暗，边稍齿痕，苔薄白，脉沉细。效不更方，于前方去大枣、甘草，加车前子12g、神曲10g、大腹皮15g，续服12剂，煎煮法同前。 三诊：2019年12月21日。药后周身浮肿稍缓，脘腹胀满，稍疲乏，时有头晕，纳食尚可，夜寐梦多，小便尚调，大便偏软，日2行，排便不尽感。舌淡红苔薄白，唇稍暗，脉细左沉右稍滑。效不更方，于前方去车前子，改黄芪20g，加益母草15g，续服12剂，煎煮法同前。药后浮肿大减，坚持服药半年余，诸症尽失。 体会 畅所欲言，各抒己见 体会： 本案患者周身浮肿，属水肿病。水肿者，乃人体水液输布代谢失常，滞留于体内，泛滥于肌肤所致。喻嘉言《医门法律》云：“水病，以脾肺肾为三纲矣。”脾者，运化水湿；肺者，通调水道；肾者，主一身之水。水肿一病，以水液输布障碍为因，故常不离于脾、肺、肾三脏，又与决渎之官三焦关系密切。细察因机，患者年逾七旬，病情迁延，肾气渐衰，其病位当以肾为主。患者周身浮肿，双足冰冷、口不干苦，结合舌脉，虑其属肾阳亏虚，阳虚水泛之证。肾阳亏虚，气化失权，水湿停聚，泛滥肌肤而为肿。《医门法律》云“肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”《景岳全书》亦云：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也；阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”而阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，不通则痛，故患者偶有胸痛，甚则连及后背。脾性喜燥而恶湿，水湿停聚，脾运不健，故有脘痞腹胀、大便稀溏不成形等症。舌淡红暗、边有齿痕、脉象沉细等，皆为阳虚水湿之征。苔薄微黄者，盖为水湿郁于内而生假热之象。脉稍数者，亦可见于假热之证，如张景岳云：“凡假热之脉，必沉、细、迟、弱，或虽浮、大、紧、数，而无力无神。” 本案患者初诊，吾师以真武汤合防己黄芪汤治之。真武汤主阳虚水泛之证，方中以附子为君，温肾助阳，化气利水；茯苓、白术配伍健脾利湿；生姜辛温发散，既助附子温阳之力，又助行散水气之功；白芍防附子燥热伤阴，并能通利小便，以行水气。防己黄芪汤本为治风水、风湿之剂，该患者无脉浮、身重、汗出恶风等症而用之，何也？《景岳全书》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”吾师于真武汤中加防己、黄芪、大枣、甘草四味，以防己、黄芪有利水消肿之效，而黄芪、大枣、甘草能补脾益气，且四药均归于脾经，可健脾而制水，俾脾气得健，则水湿运化得利，周身浮肿可消。防己长于祛风除湿，亦可用治肤痒之症。二诊患者大致同前，腹胀明显，以前方稍作加减，去味甘之大枣、甘草，以防滋腻助湿而使人中满；加车前子、大腹皮利水消肿，神曲消食健脾，以助脾运化水湿之力。三诊患者浮肿较前稍缓，肤痒已无，仍用真武汤，加黄芪、大腹皮、益母草、神曲。益母草亦有利尿消肿之效，《本草拾遗》载其“主浮肿下水。” 启发：临床水肿患者，首当辨其阳水、阴水。该患者发病缓而病程长，不热不渴，浮肿按之凹陷不易起，小便尚调，大便稀溏，脉象以沉细为主，显系阴水。吾师“五辨”中，亦强调辨患者病之新久。临床诸多疾病，多有新病久病之分，虽主症类似，然病因病机大不相同，故须当审慎。临床患者常见虚实夹杂，分清标本虚实，是诊治的关键所在。水肿之阴水多为久病，常为脏腑功能亏损或阳水失治、误治转化所致，多以虚证为主，且其本常在于肾。本案患者年老体虚，又久病多年，虽有脾运不健、气血瘀滞之胸闷、腹胀、便溏、唇暗、舌暗等症，亦有苔微黄、脉稍数之热象，但究其病之根本，为肾阳亏虚所致，当以真武汤温肾助阳为主，再兼以化气利水消肿、健脾益气除湿等，故而病家久患水肿30余年，而三诊即初见疗效。 医案整理：陈子文 赵文 |
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