小编按：由于超声和日常体检的普及，许多朋友都在体检时发现了甲状腺结节，甚至谈“结节”而色变。作为医学生的我们，自然也经常被亲属咨询相关问题。今天我们就来聊聊，关于甲状腺结节的那点事。
甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5 cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，其中仅有8%~16%为恶性肿瘤[1]。且恶性结节多为分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌），预后通常很好，基本不影响预期寿命。
在讨论“已经发现结节“之前，我们先倒退一步，反问一句“我该去做超声吗”？
恶性肿瘤筛查有三项原则：
早期诊断可以改善癌症的预后，即减少复发率和提高生存率。
对于甲状腺癌这一预后相对良好的疾病而言，超声筛查是否能改善甲癌患者预后、延长预期寿命仍有待证据确认。因此从卫生经济学的角度，大规模人群超声筛查甲状腺癌的「获益」与「成本」都需要打上一个大大的问号。
目前我国指南并不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：
一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史。
但需要注意的是，这仍是一个仅有低质量证据的弱推荐意见。目前国内较为通行的做法是对40岁以上的人群进行一次筛查，若无结节可每3-5年检查一次，若有结节则根据结节的分级来指定随诊和/或治疗方案。
体检发现甲状腺结节后，并不需要过度担心。无功能的甲状腺小结节没有症状、且预后良好。应前往甲状腺外科或内分泌科挂号进一步诊断，明确病变的良恶性。(部分医院也称甲乳外科、或划分在基本外科/普通外科之下的甲状腺专业组)
首诊偶发的甲状腺结节，化验检查方面通常包括血常规、肝肾功、甲功、甲状腺自身抗体、甲状腺球蛋白等内容。影像学检查至少包括甲状腺和颈部淋巴结的超声。良性大结节行颈胸CT平扫判断病变范围（是否进入胸骨后），增强CT用于判断怀疑恶性的侧方淋巴结转移与血管的关系。有声音改变的患者行电子喉镜判断声带功能是否受损。
特别需要注意的是，由于甲状腺结节的良恶性风险分级主要取决于超声的结果。而超声检查又非常依赖于超声医生的经验。我国对于甲状腺超声有严格的行业质控规范，并推出了C-TIRADS分级系统作为报告的标准结果。【参考：2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS】结节恶性征象越多，对应C-TIRADS分类越高，相应恶性概率越大。需要注意的是，只有4B及以上的结节，其恶性概率才较大（>10%）。
首先，不是所有结节都需要穿刺。很小的结节（<5mm）穿刺难度大、且即使为恶性也通常不需要立刻治疗。超声引导下细针穿刺（FNAB）作为有创操作，具有明确的适应症，包括：
C-TIRADS 3类结节，最大径≥2 cm；4A类结节，最大径≥1.5 cm；4B~5类结节，最大径≥1 cm。
定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大50%以上或至少有2个径线增加超过20%(且最大径>0.2 cm)的患者。
最大径<1 cm的C-TIRADS 4B~5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB：
其次，FNAB仅能穿刺出少许细胞。如果穿刺到恶性结节中较为不典型的那部分细胞，可能得出较为含糊的结果，需结合临床进一步决策。但目前已有基因检测等技术能够提高FNAB的准确率。
同理，只有对存在转移征象的淋巴结才会进行淋巴结的FNAB。留取淋巴结穿刺液的Tg检验可以增加诊断淋巴结转移癌的灵敏度。
与其他肿瘤不同的是，甲状腺结节并非甲状腺癌的癌前病变。有关研究揭示，良性结节和癌都来源于正常的甲状腺组织，且二者的发生发展路径是截然不同的。因此，真正的良性结节某天变成癌的概率，等于甚至低于正常甲状腺某天长出癌的概率。
那为什么良性结节仍要复查，甚至超声分级（对应恶性概率）会变化呢？
因为超声仅是个形态学检查，良性结节可以看起来像恶性的，恶性结节可以看起来像良性的；同一个结节不同医生看，其分级也会不同。我们最要小心的是那些此次检查像是良性，但实质上是恶性的结节。定期随访复查超声，能让我们及时发现这些善于伪装的结节细微的变化，尽早揭露其恶性的本质并进行干预。
指南推荐，超声表现不符合FNAB标准（即考虑恶性可能低）的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。FNAB结果良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB。
因此，临床判断的“良性结节“，通常每半年或一年随访一次。具体随访时间因人而异，需根据每个人的具体情况决策。
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗，也不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗（即口服甲状腺素片）。而对于伴有甲亢、甲减的患者，医生将根据您的具体情况加用药物控制激素水平，但对于结节本身，尚无药物具有确切的治疗作用。“良性”结节有明确的手术适应症，包括：
结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素
合并甲亢，内科治疗无效，以及甲状腺自主性高功能腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。
需注意，「患者要求手术」并非良性结节的手术适应症。
对于甲功正常、良性结节的患者没有忌口。但值得注意的是，碘元素与甲状腺密切相关，但不意味着碘会导致甲状腺癌，事实上摄入正常量的碘是最健康的。缺碘和碘过量都可能增加甲状腺癌的风险缺碘还会引起地方性甲状腺肿（俗称“大脖子病”）。甲状腺结节患者应保证适量碘摄入。
但对于正在口服甲状腺素片的患者而言，应注意奶、豆类，含铁、钙食物或药物的摄入。甲状腺激素在小肠上段被吸收，上述食物、药物会减少甲状腺激素的吸收。空腹时胃排空较快，甲状腺素可以迅速到达吸收部位。因此通常推荐空腹时服用甲状腺素片，并间隔一段时间（至少40分钟）再进食早餐。通过规律服药-进餐时间和早餐种类，可以达到稳定的甲状腺素吸收率和药效。
[1] 中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组，中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟. 2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS. 中华超声影像学杂志，2021，30(03):185-200. DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20210205-00092
[2] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版). 中华内分泌代谢杂志，2023，39(03):181-226. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589
作者：三耳小猪
审稿：北京协和医院基本外科副主任医师 花苏榕
编辑：乱想泡泡
