真皮填充剂注射后即将发生的皮肤坏死：急救干预的“黄金时间”

Hey guys，可注射填充剂可以恢复面部容量，而不会出现明显的不适和相关的停工时间。随着注射次数的增加，填充剂注射后报告的并发症也可能增加。即将发生的皮肤坏死引起的血管损伤是最严重的潜在并发症之一，由直接的血管损伤、血管周围区域的压迫或填充材料本身引起的血管内阻塞引起。

血管损伤通常与注射技术有关，可能发生在任何位置，而不考虑可注射真皮填充剂的类型。为了避免任何不可逆转的变化，需要尽早识别血管栓塞并进行快速积极的治疗。然而，血管事件的最初症状通常被认为是简单的术后不适。

在这项研究中，作者报告了填充引起的皮肤坏死病例，每种病例的转诊时间和预后不同。

病例1

一名32岁女性，左侧鼻唇沟和鼻背出现弥漫性紫罗兰色病变（图1A）。她前一天在两个鼻唇沟注射了透明质酸（HA）填充剂。她在注射部位立即出现发白，随后出现病变周围红斑。医生在同一天将透明质酸酶注射到病变中以溶解注射的物质，并将患者转诊到作者的诊所。

入院时，将透明质酸酶1500 I.U.直接注射到病变中，以溶解和分散插入的填充材料。服用0.6 mg舌下硝酸甘油和100 mg低剂量阿司匹林1周，以增加血流量并防止进一步血栓形成。高压氧给药、盐水浸泡和使用光滑镊子温和提取脓疱，以及凡士林®矿脂纱布湿敷，每天给药两次，直到血管网状图案开始消退，1周时未观察到新出现的脓疱。皮肤变化花了6周时间才完全消退，没有留下任何残留疤痕（图1B）。

图1

病例2

一名44岁的女性患者因鼻尖有黑色厚硬皮斑块和红斑肿胀被转诊至作者的诊所（图2A）。在4天前，她在鼻尖注射了聚甲基丙烯酸甲酯填充剂。她报告说，自注射以来，她一直有疼痛和红斑，但医生认为这些症状是注射后立即出现的简单不适。在转诊当天，鼻尖的纤维组织上覆盖着黑色的外壳。抵达后，作者注射了1500 I.U.透明质酸酶，通过溶解天然HA来降低血管上的压力。舌下硝酸甘油0.6 mg、低剂量阿司匹林100 mg和预防性抗生素头孢泊肟200 mg，疗程2周。高压氧、KMnO4浸泡、去壳和拔脓持续2周，直到没有观察到新出现的脓疱。尽管皮肤损伤有了很大改善，但红斑和鼻孔不对称一直持续到4个月后的随访（图2B）。

图2

病例3

一名27岁的女性患者来到作者的诊所，她的左鼻唇沟和口周出现溃疡，边缘不规则，黑色外壳和纤维组织（图3A）。1周前，她在前额、鼻唇沟和鼻背注射了HA填充剂。之后，她出现了扩大的红斑和炎症，并伴有疼痛。医生在术后第4天注射了透明质酸酶，但持续的坏死没有太大改善。她住进了作者的医院，并通过静脉注射给药了全身性抗生素。将透明质酸酶注射到病变内部位，以溶解剩余的真皮填充剂。她接受了200 mg头孢泊肟和100 mg低剂量阿司匹林的治疗，持续3周，直到红斑好转并清除所有焦痂，同时每天浸泡KMnO4、833 nm LED照射和湿润敷料。在三个月的随访中，凹陷的红斑疤痕和不对称鼻孔仍然显著（图3B）。

图3

讨论

注射填充剂会引发各种负面反应，严重程度从轻度到重度不等。最显著的不良事件是血管栓塞。皮肤坏死被认为是由于将大体积注射到狭窄的空间中，导致血管受压而引起的。因此，避免过度注射将降低这种严重并发症的风险。由于注射填充剂导致的血管损伤需要紧急和积极的治疗，一旦怀疑有血管栓塞，应立即停止注射。向后抽吸和立即注射透明质酸酶被认为可以最大限度地减少残留的填充材料。

	一般来说，无论注射的填充剂类型如何，患者都应该接受透明质酸酶，因为这会通过溶解天然和注射的HA来降低血液供应压力。温热按摩有助于诱导血管舒张和注射填充材料的分散。
	为了进一步扩张血管，考虑到可能的直立性低血压，可以开舌下硝酸甘油膏。开始使用低剂量阿司匹林来防止因血管栓塞而导致的额外血栓形成。高压氧可以在坏死部位给药，通过清除有毒的自由基来帮助缺血组织的存活。由于坏死组织易继发感染，应开始预防性抗生素和抗病毒治疗。应用的治疗方式可能因缺血后时间而异。

回顾一项关于缺血时间影响游离皮瓣皮肤存活的实验研究，超过9小时的热缺血可能会对上覆皮肤区域的存活产生不利影响。根据作者的病例，如病例1所示，填充剂注射后2天开始出现红斑斑块，上面有许多脓疱。由于尚未被纤维组织覆盖，经过适当的治疗，病变愈合，没有留下永久性疤痕。通常，对这些患者来说，每天浸泡和湿敷加上血管扩张药物就足够了，除非也有渗出。如果填充剂注射后超过3天，则在红斑基底和纤维组织边缘上开始形成硬皮（病例2）。由于纤维材料替代了正常组织，尽管进行了清创术和积极的敷料改变，但愈合过程可能会导致疤痕形成。疤痕通常会导致挛缩和随后的美容毁容，这会给患者带来创伤负担。手术后一周，黑色坏死组织扩张并清除周围的重要皮肤，如病例3所示。这种广泛的缺陷延长了治疗时间，几乎总是会导致永久性后遗症，包括鼻孔不对称和肤色不匹配。

在上述病例中，两名患者在注射填充剂后2天内接受了早期干预，取得了令人满意的结果。然而，术后超过3天的患者效果不佳，包括疤痕挛缩和不良外观。所使用的不同类型的填充剂可能对最终结果有贡献。然而，考虑到除病例2外的所有病例都使用了HA填充剂，而病例3的预后更差，转诊时间可能是一个更重要的预后因素。然而，本报告无法保证非HA填充剂诱导的血管损伤是否可以应用相同的标准；需要更大样本量的进一步研究。

总之，早期发现并适当干预填充剂注射中的血管损伤可以减少相关的后遗症。这些结果表明，治疗应在术后3天内进行。

参考文献

1. Hong JY, Seok J, Ahn GR, Jang YJ, Li K, Kim BJ. Impending skin necrosis after dermal filler injection: A 'golden time' for first-aid intervention. Dermatol Ther. 2017 Mar;30(2). doi: 10.1111/dth.12440. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27891734.