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西尾笃人于1969年设计的经股骨粗隆间弧形内翻截骨术，可用于治疗髋关节半脱位并骨关节炎。此术式与其他（如Panwels)内翻截骨方法相比较，具有患者下肢不进一步短缩、大粗隆不上移、臀中肌无进一步松弛和股骨干轴线不外移等特点，因而得到同道的重视及采用。 手术适应证 经股骨粗隆间弧形内翻截骨术的适应证，与一般内翻截骨术的指证相同。在摄取普通X光片或关节造影时，要摄取髋关节动态X线图像。当髋关节处于外展位时，如果关节适合关系得到改善，关节承重面扩大，关节稳定性增强，则为内翻截骨术的适应证。 机 理 髋关节半脱位患者，中年以后常并发髋关节骨关节炎。由于股骨头与髋臼间适合面（承重面）减小，关节不稳定和关节压应力不平衡，使关节较早发生退行性改变而出现骨关节炎症状。股骨上端内翻截骨术可改善关节的适合关系，扩大髋臼对股骨头的覆盖面，增强关节的稳定性而达到治疗目的。但是，通常采用的内翻截骨术，患者在术后易发生下肢进一步短缩、大粗隆位置上移、臀中肌松弛和股骨干轴线外移等问题，从而抵消由于施行内翻截骨术使关节稳定性增强而带来的效益，最终降低治疗效果。西尾式粗隆间弧形内翻截骨术，截骨线自大粗隆臀中肌止点内侧起，经过粗隆间嵴外侧呈圆弧形到达小粗隆。这样，截骨内翻后，大粗隆不上移，不改变臀中肌的张力；因截骨弧形的圆心低于股骨头中心，使截骨愈合后“新”股骨颈相对延长（图1)，因而患者下肢不会进一步短缩。  图1 股骨粗隆间弧形内翻截骨术的机理示意图 术前截骨设计 (一）为患者摄取患髋内收、中立、外展的前后位X线片。从外展位X线片中选出髋关节适合关系改善、股骨头覆盖而增加的最佳位置，作为内翻截骨术后关节的对合位置。 (二）将外展位的和中立位的X线片图像分别模印在纸上，并画出股骨颈轴线。中立位股骨颈轴线与叠加其上的外展位股骨颈轴线的交角，即为内翻截骨的角度。 (三）在中立位图相股骨头关节面上任选A与B两个点，画出与内翻后相对应的A'与B'两个点，将两对对应点连成线，再画出两连接线的垂直平分线，两条垂直平分线的交点即为弧形截骨线的弧形圆心(图 2)。  图2 确定截骨线弧形圆心示意图 (四）由弧形截骨线的弧形圆心到大粗隆顶点内侧距离的半径，即自大粗隆顶点内侧起，经过粗隆间峭外侧到小粗隆做圆弧，圆弧顶点距粗隆间峭不少于 1 cm。按此线截骨时，截骨线位于关节囊附着点外侧，不致影响股骨头颈的血运。术前用钢丝依所画圆弧制成相一致的截骨线模型，消毒灭菌时要注意保持模型不变形。 (五）将模印图沿圆弧剪成纸模型，再将纸模型头颈侧内翻移动到选定的髋关节外展位置，测量其相对移动距离，作为手术中截骨后内翻移动的距离。 (六）内翻截骨后如股骨头覆盖仍欠佳，可在行内翻截骨术同时行髋臼加盖术。 麻 醉 可选用连续硬膜外麻醉或腰椎麻醉、全身麻醉。 体 位 患者应取侧卧位，患侧在上。 手术步骤 (一）切口。行髋关节外侧纵切口，以大粗隆顶点为中心，长约 12 cm，切开皮下及阔筋膜。 (二）显露股骨粗隆的前侧及后侧。将患者下肢置于外旋位，向前显露臀中肌在大粗隆止点前缘、前侧关节囊外缘及小粗隆近侧前面；再将患者下肢置于内旋位，向后显露臀中肌在大粗隆止点后缘，髋短旋肌群在粗隆间嵴止点的外侧以及小粗隆后面。 (三）截骨标记。取术前准备好的弧形钢丝模型，将其一端贴放在患者臀中肌大粗隆止点后缘内侧，另一端贴放于小粗隆后面，依据钢丝走向，在粗隆间嵴后面用骨刀作弧形截骨标记线。 (四）截骨。使患者膝关节屈曲 90°，将其小腿置于于手术台水平位，保持髋关节处于中立位，沿标记的弧形截骨线，用2mm细钻头自后向前水平位连续钻孔，钻孔要穿出前侧骨皮质，孔间距离最好与截骨使用的窄骨刀宽度相符。在孔间水平方向自后向前用窄骨刀截骨。小粗隆部位的皮质骨厚而硬，截骨时要用锐骨刀先将小粗隆部骨皮质截断，以避免此部位因应力作用而发生骨质劈裂。 (五）内翻移位。截骨完成后，在截骨线上选一点，在此点截骨线远近两侧各钻入细克氏针一根并将其剪短，然后将髋关节外展，在股骨颈下方关节囊与小粗隆间，自前方放置拉钩向上方牵拉，使头颈侧截骨段维持于外展位。同时将患者下肢内收，使远侧截骨端沿弧形截骨线向下滑移，当截骨线远近两侧的两根克氏针的间距达到术前设计的距离时，停止下肢内收，并维持此位置不动，自大粗隆外侧向股骨头颈方向钻入两三根斯氏针作暂时固定。此时要拍摄髋关节前后位的X线片(或透视），观察截骨术后是否达到预期的内翻目的，并观察斯氏针进入的方向、位置及进针的深浅。然后使患者屈髋90°位、下肢外展45°，再次拍前后位X线片或透视，观察股骨头、股骨颈侧位及斯氏针的情况，并依据斯氏针的长短选取合适的螺钉予以固定。 (六）固定。经拍x线片或透视认为截骨内翻及临时固定满意，便可依次拔除临时固定的斯氏针，沿留下的针孔拧入选好的螺钉予以固定。 (七）加盖术。如术前计划为髋臼加盖，在弧形截骨线标记完成后，在股骨颈上方、关节囊外侧，平行于股骨颈轴线方向，用宽骨刀截下大粗隆，向上剥离翻起臀中肌直达髋臼缘。完成内翻截骨术和固定后，即可施行髋臼加盖手术。完成髋臼加盖手术后，将大粗隆截骨块用钢丝固定于原大粗隆截下的位置，最后再次拍X线片或透视，观察截骨内翻和加盖及固定情况，均满意后，便可放置负压引流管，闭合伤口。 术后处理 术后要对患肢实行皮牵引，加盖者要行胫骨结节骨牵引。术后45~72h可拔除引流管，待创口疼痛消失后进行股四头肌练习，采用平卧、坐起等方式行髋关节屈伸运动练习。术后4周去除牵引物，患者可扶双拐下地活动，但患肢不可负重。术后8周可部分负重。根据截骨愈合情况，手术后3个月可完全负重。 评 价 弧形内翻截骨术，截骨面位于粗隆间，该部位为松质骨，血运丰富，术后易于截骨愈合；截骨端接触面积大，利于固定，术后不需要用髋“人”字石膏等外固定物，可在牵引下早期进行功能练习，以避免长期实行外固定可能带来的关节软骨进一步损害或关节僵硬。截骨术后，不改变粗隆下方的解剖结构，因而不影响日后可能施行的人工关节置换术。该术式较一般髋内翻截骨术稍为复杂，特别是解剖标记不十分清楚，截骨及内翻滑移时要有一定技巧，需积累一定经验才能更好地完成手术。 声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。 为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！ |
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