|
编者按：糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之间的阶段，患者数量庞大，但因为症状隐匿，长期以来一直被忽视。近年来，随着对疾病认识的深入，人们发现糖尿病前期也有严重后果，因此出现了很多相关研究。最近，包括北京大学纪立农教授在内的国际专家团队，汇总了国内外的最新研究，从诊断到治疗对糖尿病前期进行了全面精彩论述，结果发表在著名的JAMA杂志。 
糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之间的阶段，患者数量远超糖尿病人群。美国全国流行病学调查显示，18岁或以上成年人糖尿病前期的患病率为38%。2021年，国际糖尿病联盟估计全球糖尿病前期的患病率为10.2%，影响了5.41亿20~79岁的成年人。哪些人群是糖尿病前期的高危人群呢？研究发现，糖尿病前期患病率和年龄、肥胖、遗传因素等多种因素相关。2017~2020年全国健康和营养检查调查(NHANES)发现，≥65岁人群糖尿病前期的患病率为48.8%，而18~44岁人群仅为27.8%。美国全国调查发现，超过80%的糖尿病前期患者合并超重或肥胖。一项德国的荟萃分析表明，一级亲属的糖尿病史与糖尿病前期的风险增加相关。糖尿病前期症状隐匿，进展缓慢，长期被人们忽视。随着临床循证医学证据的累计，人们发现糖尿病前期的健康危害不容忽视。糖尿病前期进展为2型糖尿病的风险远远高于一般人群。临床研究报告，若不加干预，糖尿病前期进展为2型糖尿病的年增长率为5.8%~18.3%。美国糖尿病预防计划(DPP)发现，在2.8年随机干预随访期间，糖尿病前期患者的糖尿病发病率为11.0/100人年。大庆研究对糖尿病前期患者进行了30年的随访，发现对照组糖尿病前期患者的糖尿病累积发病率高达95.9%。一项涉及103项前瞻性队列研究的荟萃分析报告：在12年内，空腹血糖异常患者的糖尿病累积发病率为31%（HR：4.32），糖耐量受损者为41%（HR：3.61），糖化血红蛋白在5.7%~6.4%者为31%（HR：5.5）。合并空腹血糖受损和葡萄糖耐量受损患者的糖尿病风险比对照组高6.9倍。HbA1c为6.0%~6.4%者的糖尿病风险比对照组高10倍。和一般人群相比，糖尿病前期患者有更多的心血管疾病危险因素，心血管事件发生率也更高。一项对129项前瞻性研究，纳入10 069 955例糖尿病前期患者，中位随访时间为9.8年的荟萃分析发现，基线患有糖尿病前期（定义为葡萄糖耐量受损或空腹血糖受损）患者的心血管事件发生率（血糖正常：58.3/10 000人年vs.糖尿病前期患者：67.0/10 000人年）和全因死亡率（血糖正常：73.6/10 000人年vs.糖尿病前期患者：81.0/10 000人年）显著高于血糖正常人群。许多队列研究表明，糖尿病前期患者的死亡率风险高于血糖正常人群。糖尿病前期还与较高的住院率、微血管并发症（包括视网膜病变、神经病变和肾病）相关。美国DPP研究发现：高达7.9%的糖尿病前期患者在基线时即患有视网膜病变。NHANES调查发现，患有周围神经病变的糖尿病前期患者比例为7.5%~16%，慢性肾病的患病率为9.7%。前瞻性研究中发现，糖尿病前期人群的慢性肾病风险高于血糖正常人群（HR：1.10~1.50）。糖尿病前期还与认知受损和脑结构改变有关。总之，糖尿病前期患者有更高的糖尿病以及微血管和大血管并发症风险。因此，尽早筛查出糖尿病前期人群，给予有效地干预和治疗，可以显著改善公共健康水平。目前全球各大权威机构对于糖尿病前期的诊断存在略微不同。美国糖尿病协会将糖尿病前期定义为空腹血糖：100~125 mg/dl（5.5~6.9 mmol/L），餐后2小时血糖（2hPG）：140~199 mg/dl（7.8~11.0 mmol/L），HbA1c：5.7%~6.4%。国际专家委员会提出标准为HbA1c：6.0%~6.4%（具体见下表）。
因此，目前糖尿病前期有3项评价指标——空腹血糖、2hPG和HbA1c，这些指标各有什么特点呢？对于特殊群体或患者个体，如何选择评价指标可以更有效率地筛查出糖尿病前期呢？空腹血糖和2hPG对样本的采集有特殊的时间要求，短期内饮食等生活方式对指标的影响较大。HbA1c的测定没有时间限制，可以反映相对较长一段时间的血糖水平，因此较为稳定，不受短期饮食等因素影响。然而，在患者存在某些特殊情况（如溶血性贫血、缺铁、血红蛋白病、妊娠、尿毒症等）时，HbA1c评估平均血糖水平是不可靠的。此外，有报道提示HbA1c存在种族差异。美国糖尿病预防计划(DPP)发现，在空腹血糖和2hPG值相当的前提下，黑人的HbA1c值高于白人。因此，当前期假阳性风险更大时，建议使用HbA1c。对患有特殊疾病或某些种族人群，建议使用血糖测量进行确诊。事实上，这3项指标对糖尿病前期诊断的一致性并不高。一项在美国全国范围内进行的横断面研究发现，空腹血糖筛查发现糖尿病前期的患病率为28.3%，HbA1c为21.7%，2hPG为13.3%。这3项指标对糖尿病前期诊断的一致性率仅为4.1%。美国预防服务工作组建议每3年对35~70岁超重或肥胖的成年人进行一次糖尿病前期筛查，而美国糖尿病协会则建议每3年对所有35岁及以上的成年人进行一次糖尿病前期筛查。多项大型临床研究证实，生活方式干预和多种药物都可以有效地降低糖尿病前期进展至糖尿病的风险。那么，每种干预方式的疗效如何呢？各自更适合什么样的人群呢？研究证实有效的生活方式干预措施包括：限制热量摄入、增加体力活动、自我监测食物摄入和运动行为，以及支持管理等。多项大型临床研究证实，糖尿病前期患者可以通过生活方式干预来预防糖尿病。美国的DPP研究将糖耐量受损患者随机分配到生活方式干预组、二甲双胍组或安慰治疗组，进行了3年的干预，结果发现生活方式干预可以显著降低糖尿病风险（对照组：10.8/100人年vs.生活方式干预组：4.8/100人年）。其他在中国、芬兰、日本和印度进行的3~6年生活方式干预的研究也发现生活方式干预与糖尿病发病风险显著下降有关。总之，多项大规模临床研究证实了生活方式干预可以有效地预防糖尿病发生，因此美国糖尿病协会建议糖尿病前期患者进行生活方式干预，其中包括健康饮食和大约150分钟/周的中等强度身体活动以达到至少减轻7%体重的目标。除外生活方式干预，药物治疗也可能降低糖尿病前期进展至2型糖尿病的风险。目前已经进行过临床研究的药物包括二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰高血糖素样肽1类似物。二甲双胍被多项研究证实可以有效降低糖尿病前期进展至糖尿病的风险。DPP研究发现，二甲双胍干预组的糖尿病发病率显著低于安慰剂组（7.8/100人年vs.11.0/100人年），但不如生活方式干预（4.8/100人年）。但在更为肥胖的人群（BMI≥35kg/m²），两种干预方式可达到类似的效果。对于既往有妊娠糖尿病史的患者，二甲双胍显示了和生活方式类似的干预效果（10年糖尿病发病率分别为6.7/100人年和7.6/100人年），显著优于安慰剂的11.4/100人年。但二甲双胍对于60岁以上人群干预效果较差。DPP研究发现，60岁以上参与者使用二甲双胍干预后糖尿病预防的效果不如安慰剂有效。有3项大型的临床试验中评估了噻唑烷二酮类药物对糖尿病前期的糖尿病预防作用。DPP研究发现曲格列酮干预组糖尿病的发病率低于安慰剂组（3.0/100人年vs.12.0/100人年）。DREAM研究发现罗格列酮组的3年糖尿病累积发病率为10.6%，而安慰剂组为25.0%。ACT NOW研究发现吡格列酮组3年糖尿病发病率为2.1/100人年，低于安慰剂组的7.6/100人年。大型的α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床试验包括STOP-NIDDM研究，发现阿卡波糖组3年累积糖尿病发病率为32%，而安慰剂组为42%。ACE研究发现阿卡波糖组的5年糖尿病发病率为3.2/100人年，而安慰剂组为3.8/100人年。一项针对日本患者的研究发现伏格列波糖组1年累积糖尿病发病率为8%，而安慰剂组为17%。胰高血糖素样肽1类似物也被证实可以降低糖尿病前期进展至糖尿病的风险。研究显示，利拉鲁肽组的3年累积糖尿病发病率为2%，安慰剂组为6%。STEP研究显示司美格鲁肽组2型糖尿病的发生率为0.5%，安慰剂组为3.0%。整体而言，尽管某些药物干预可以降低糖尿病前期进展至糖尿病的风险，但效果普遍低于生活方式干预，且获益在停药后就消失，因此美国食品和药物管理局尚未批准任何药物用于预防糖尿病。目前生活方式干预仍然是预防糖尿病的中流砥柱。然而，美国糖尿病协会推荐：结合患者的意愿，某些糖尿病前期患者可以使用二甲双胍，包括年龄<60岁且BMI>35kg/m²、既往妊娠糖尿病史、空腹血糖≥110 mg/dl或HbA1c≥6.0%的患者。参考文献： Echouffo-Tcheugui JB,Perreault L,Ji L,Dagogo-Jack S.Diagnosis and Management of Prediabetes:A Review.JAMA.2023;329(14):1206-1216.doi:10.1001/jama.2023.4063 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
|
