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2023年4月17日，张良英团队——陈林兴专家通过国医在线远程共享数字传承云平台开展专题临床带教工作，凤庆县中医医院、景谷县人民医院、施甸县中医医院、江川区中医医院、景东县中医医院、镇沅县中医医院、景谷县中医医院7家医院20余名拟候选徒弟参加学习。现分享病案如下： 病案提供：景谷县中医医院妇产科王燕
一、病案分享 【病例】 产后发热（感染邪毒证） 【患者资料】 刘XX，女，31岁，于2023年03月29日08时20分入院。 【主诉】 剖宫产术后9天，寒战、高热20分钟。 【现病史】 患者于2023年03月20日02时30分在腰硬联合麻醉下行急诊二次剖宫产术+子宫肌瘤剔除术，术中腹壁各层粘连严重，术中出血约500ml，手术时间65分钟，术后给予头孢唑林钠静脉输液预防感染治疗，患者术后生命征正常，子宫复旧好，阴道恶露正常，于2023年03月25日术后5天办理出院。术后9天，2023年03月29日08时左右，患者晨起后突感寒战、高热（自测体温39℃），阴道恶露增加、色暗红，有异味，立即到我科就诊。 【入院症见】 剖宫产术后9天，寒战、高热，小腹疼痛拒按，阴道恶露色暗红，心烦，小便量少色黄，大便燥结，三日未解大便。病程中无鼻塞、流涕、咽痛等不适。 2018年02月03日行剖宫产术，2023年03月20日行急诊二次剖宫产术+子宫肌瘤剔除术。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等内科病史，否认“肝炎、结核、伤寒”急慢性传染病史，否认“外伤、输血”史，否认“食物及药物过敏”史，预防接种史不详。 婚育史：22岁结婚，孕3产2，人流1次，2018年02月03日剖宫产一女婴，健在，2023年03月20日剖宫产一女婴，新生儿黄疸住儿科治疗。 月经史：初潮12岁，经期4-5天，周期28-30天，末次月经2022年06月12日，月经量中，色暗红夹血块，有痛经史（痛经无需服药）。 T40.5℃，P150次/分，R29次/分钟，BP149/87mmHg，血氧饱和度99%，体重43kg，身高155cm。 推入病房，神志清，满面通红，痛苦面容，查体欠合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，下腹部手术疤痕愈合可、无红肿、无异常渗出，下腹正中压痛、无反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 【舌脉象】 舌质红，苔黄，脉数。   【辅助检查】 2023-03-24（剖宫产术后4天）：复查妇科B超示：宫腔下段切口处探及1.8x1.5cm低回声结节（考虑：血肿）；盆腔少量积液声像；双附件、膀胱未见明显异常声像。 2023-03-25（剖宫产术后5天）：复查血细胞分析示：白细胞数目（WBC） 5.06×10^9/L、中性粒细胞百分比（Neu%） 63.6 %、红细胞数目（RBC） 3.13×10^12/L ↓ 、血红蛋白浓度（HGB） 98 g/L ↓ 、红细胞压积（HCT） 29.9 % ↓ 2023-03-29：血细胞分析：白细胞数目（WBC）15.63×10^9/L↑、中性粒细胞百分比（Neu%） 79.4 %↑、红细胞数目（RBC） 3.42×10^12/L、血红蛋白浓度（HGB） 105 g/L↓、红细胞压积（HCT） 33.1 %↓、血小板数目（PLT） 258×10^9/L；C—反应蛋白测定：52.00 mg/L ↑；降钙素原检测（定量）：降钙素原（PCT） 0.52 ng/ L↑ 。 2023-03-29：胸部CT示：双侧胸廓对称，气管、纵隔居中；双肺纹理增多，双肺未见实质性病灶；主支气管及段以上支气管开口显示清。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影不大，心包腔未见积液。双侧胸膜无增厚，未见胸腔积液。妇科（彩超）：诊断意见：子宫前壁低回声区（前壁切口处探及2.9x1.7cm低回声区，考虑：血肿）；双附件、膀胱未见明显异常声像。 【中医辨证辨病分析】 患者以“剖宫产术后寒战、高热”为主症，符合祖国医学“产后发热”范畴。 患者因感染邪毒，产后血室正开，胞脉空虚，正气亏虚，产后护理不洁，邪毒乘虚入侵直接犯胞宫，正邪交争而发热，产后正虚， 邪毒炽盛， 与血相搏，正虚邪盛则传变迅速，热入营血，出现发热、寒战危急重证。舌质红，苔黄，脉数，为感染邪毒证。 综上所述，四诊合参，本病属祖国医学产后发热——感染邪毒之证，病位产后胞脉空虚，正气亏虚，邪毒直犯胞宫，病性属本虚标实，病机为邪毒直犯胞宫，正虚邪盛，正邪交争为产后发热之危重症，须中西医综合治疗。 【诊断】 中医诊断：产后发热（感染邪毒证） 西医诊断：1.产褥感染；2.产褥期轻度贫血；3.孕3产2孕38周头位，二次剖宫产术后；4.女性盆腔炎；5.子宫肌瘤剔除术后。  【治疗】 西医治疗：急诊完善相关检查，给予心电监测，抗感染，抗休克，补液，纠正水、电解质平衡等综合治疗。 中医治疗： 治则：急则治其标，缓则治其本。 治法：清热解毒，凉血化瘀。 方剂：大黄牡丹汤（《金匮要略》）及生化汤（《傅青主女科》）加减。 大黄10g、牡丹皮15g、桃仁（打碎）10g、冬瓜仁10g、 芒硝10g、败酱草10g、红藤10g、益母草15g、当归10g、川芎15g、桃仁10g、茯苓30g、薏苡仁15g、炙甘草10g。 中药配方2剂，每天一剂，煮沸30分钟，取汁300ml，分早中晚3次饭后温服。 经中西医综合治疗，口服中药汤剂2剂后，患者病情好转，时有发热（体温波动在36.5 ℃ 至38.0℃之间），腹痛减轻，阴道恶露减少；活动后出汗多、乏力；饮食、睡眠欠佳，小便正常，大便干燥。舌脉象：舌质淡红、苔薄黄、脉细数。给予调整中药汤剂为补中益气汤加减，予益气补血、和营退热。 选方：补中益气汤（《脾胃论》）加味。 太子参15g、黄芪30g、当归15g、陈皮10g、升麻10g、柴胡15g、白术15g、麦冬15g、知母15g、地骨皮15g、白芍10g、甘草10g。 中药配方2剂，每天一剂，煮沸30分钟，取汁300ml，分早中晚3次饭后温服。 经中西医综合治疗后，患者生命征正常，阴道恶露正常，无腹痛，饮食、睡眠可，二便正常，给予办理出院。  |
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