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许志坤， 张沁园 《伤寒论》 是中医四大经典之一， 历代医家对其推崇备至， 仲景也被后世尊为医圣。 《伤寒论》 中多有涉及针灸的条文， 针与灸在仲景诊治疾病的过程中起着重要的作用。 针与灸各有所长。 《灵枢· 官能》 云： “针所不为， 灸之所宜。 ”《灵枢· 背俞》 云： “灸之则可， 针之则不可。 ” 《伤寒论》 中仲景辨证论治，将针灸各取所长灵活应用。 本文从《伤寒论》 中的针与灸的规律以及应用进行归纳与分析， 以期为现代中医临床提供可鉴之处。 1. 《伤寒论》 针灸理法述要 针刺是使用不同材料制成的针具， 以一定的手法作用于穴位上， 以调解人体气血， 达到治疗疾病目的的一种治疗方法[1] 。 针刺的起源在《黄帝内经》 [2] （以下简称《内经》 ） 中有所提及： “其病挛痹， 其治宜微针。 故九针者， 亦从南方来。 ” 在历史的发展过程中， 从砭石到九针， 从马王堆墓的《足臂十一脉灸经》再到《内经》 的十二经脉。 针刺的理论基础在《内经》 所建立的经脉理论及中医治疗理论体系之上被奠定， 并被仲景等后世医家传承发扬。灸， 为形声字， 从火， 久声， 《说文解字》[3] 言： “灸， 灼也。 ” 《素问· 异法方宜论》 ： “北方者……脏寒生满病， 其治宜灸焫。 故灸焫者， 亦从北方来。 ”灸， 本义为烧灼， 后指中医治疗方法， 指以艾等药物所制的艾炷或艾条点燃后烧灼或者熏烤人体穴位， 刺激人体以达到治疗或预防疾病的目的[1] 。 广义的灸疗，又可包括以火熏灼治病。《伤寒论》 中涉及针灸的条文有 62 条[4] ， 将这 62 条中仲景治疗的理与法进行总结， 得出仲景在运用针灸治疗疾病的规律。 包括针以泻实， 灸以补虚、 针药并用等。 而这些《伤寒论》 中的理法， 实际上是对内经的理论的沿袭。 《内经》中针与灸均可补虚泻实， 亦有“必齐毒药攻其中， 鑱石针艾治其外也” 的针药合用的论述。 第 24 条： “欲做再经者， 针足阳明， 使经不传则愈。 ” 是既病防变思想的体现。 而第 108 条： “此肝乘脾也， 名曰纵刺期门。 ” 则是对内经五行理论的继承。 辨证论治这个《伤寒论》 的精髓， 也没有脱离五脏阴阳这个基本理论核心[5] 。 所以可以这样说， 伤寒论中的针灸论述， 是《内经》 理论的临床发挥。在《伤寒论》 涉及针刺的条文中， 只有少部分提及治疗的穴位， 大部分只论及治疗的经脉， 而灸的治疗则只论及经脉。 且全书未提及针具灸具的选择， 针刺的深浅及针灸的手法。 从这个角度看， 伤寒论重于病机， 重于辨证。 强调在辨证准确的前提下， 往往循经治疗便可取得疗效。 2《伤寒论》 针灸治疗述要 2. 1 针法述要 2. 1. 1 针以泻实 《内经》 云： “其实者， 散而泻之” 。 实， 即实证， 指正气不虚， 邪气壅盛为当前主要矛盾的疾病。 在《伤寒论》 涉及针灸的条文中， 以针刺来泻实邪， 以灸法补正气是一条基本的规律。 涉及运用针刺治疗的条文中三阳病篇有 14 条，三阴病中只有 1 条， 均为泻实之法。 少阴病第 303 条： “少阴病， 下利便脓血者，可刺。 ” 虽为少阴病， 但下利脓血的病因为阴虚阳热， 热扰血络， 仲景用针的用意是泻血分之邪， 非为补虚之用。 2. 1. 1. 1 木实， 结热刺期门 伤寒论中涉及刺期门的共有四条， 分别为第 108、 109、 142 以及 143 条。 这四条的病位均与肝有关， 病机可分为肝经实热和热与血结两种， 故总结为木实，结热刺期门。 第 108 条： “伤寒腹满谵语， 寸口脉浮而紧， 此肝乘脾也， 名曰纵，刺期门。 ” 腹满谵语往往是阳明热实的表现。 然而阳明热实脉应沉实， 病人反而脉浮紧。 《脉经》 云： “浮紧为弦”[6] ， 而弦为肝脉， 所以病位当在肝。 又有《内经》 云： “诸腹胀大， 皆属于热” ， “肝病热者……热争则狂言及惊” 的论述，说明肝经实热可以导致出现腹满谵语的情况。 由此可知此病病机为肝火旺盛。 木火乘土， 气机壅滞， 则腹满。 火热内盛则谵语。 此为邪实之证。 治疗应当泻肝经火热之邪。 期门为肝之募穴， 仲景刺期门泻肝经邪热， 邪去则满消， 火消则谵语止。 第 109 条病机关键仍是肝火亢盛， 只不过肝火所犯的对象为肺。 木火侮金，肺主皮毛， 通调水道， 肺气被侮则啬啬恶寒， 津液不畅则渴欲饮水， 腹满。 原文中提到“小便利， 其病欲解” ， 说明病人小便不利， 水液不通。 病在肺， 责在肝。此当泻肝火， 仍用刺期门的方法治疗。 第 142 条： “太阳与少阳并病……慎不可发汗， 发汗则谵语。 脉弦， 五日谵语不止， 当刺期门。 ” 太少并病， 误治之后出现脉弦， 谵语， 弦乃肝脉， 谵语为火盛， 木盛火炽， 故刺期门泄肝胆之火。《伤寒论》 143 条： “妇人中风， 发热恶寒， 经水适来， 得之七八日， 热除而脉迟身凉， 胸胁下满， 如结胸状， 谵语者， 此为热入血室也， 当刺期门， 随其实而取之。 ” 妇人外感后， 又逢月 事， 血室空虚， 邪热因入， 脉由浮数转变为迟缓， 身热也逐渐消失， 似乎是向愈之象， 但又出现胸胁下满， 如结胸状的症状。此是热与血结， 上扰肝气。 肝经不利， 则胸胁下满。 热扰肝魂， 出现谵语， 肝藏血， 主疏泻， 刺期门可泄血分结热。 上四条中均为邪实之证， 三条病机为肝经火盛， 一条虽为热入血室， 热与血结， 但症状及治疗均与肝经密切相关。 其中三条出现谵语， 可见谵语并非只见于阳明腑实证， 亦可由于热扰肝魂所引起。 四条中两条出现弦脉， 弦脉往往提示病位在肝。 肝经起于大敦， 上至期门与肺经相接， 而期门为肝经募穴。 上四条仲景均选择刺期门， 说明刺期门是治疗肝经实热， 以及热与血结扰及肝魂的良法。 正如《针灸问对》 所言： “凡木郁诸疾莫不刺之， 以其肝主病也。[7] ” 2. 1. 1. 2 随经取穴 六经辨证是《伤寒论》 的重要理论， 而经络辨证是六经辨证的重要组成部分，如太阳病提纲证： “太阳病， 脉浮， 头项强痛而恶寒” ， 头项部正是太阳经循行部位。 少阳经， 胸胁苦满， 胸胁正是少阳经循行部位。 《内经》 云： “循经之分，各有所发， 各随其过， 则病瘳也” 仲景在针刺治疗中， 根据病位， 循经取穴， 取得了良好的疗效。 《伤寒论》 第 142 条太少并病， 出现头项强痛， 眩冒， 时如结胸， 心下痞硬者等症状， 可刺大椎， 肝俞和肺俞。 其中， 肝俞， 肺俞均为太阳经穴位， 大椎为三阳经与督脉之会， 刺此三穴均可泻太阳之邪气。 且肺主皮毛， 用以泻太阳表邪尤为适宜。 肝俞为肝之背俞穴， 肝胆相表里， 刺肝俞则又可泻少阳之邪， 刺此三穴位可解太阳少阳两经邪气， 乃是随经取穴的典范。 第 231 条“阳明中风， 脉弦浮大， 而短气， 腹都满， 胁下及心痛， 久按之气不通， 鼻干， 不得汗， 嗜卧， 一身及目悉黄， 小便难， 有潮热， 时时哕， 耳前后肿， 刺之小瘥， 外不解。 病过十日， 脉续浮者， 与小柴胡汤。 ” 脉弦为少阳， 浮为太阳， 大为阳明， 三阳俱病， 出现一系列症状， 耳朵前后也出现肿胀。 原文提到用针刺之， 病小瘥。 柯琴[8] 认为这里的小瘥并非刺之后， 耳前后的肿胀稍有好转的意思， 而是“内证俱减， 但外证未解耳” 。 至于刺的经络， 成无己[9] 及柯琴[8] 认为当刺阳明经， 黄元御 [10] 认为当刺少阳， 而刘渡舟 [11] 的看法更为具体， 认为当刺阳明及少阳经， 具体穴位可刺支沟、 曲池。 本条中三阳俱病， 湿热不得宣发，胁下及心痛是病邪扰及少阳经的表现， 而湿热扰及阳明则出现鼻干， 腹满， 时时哕， 不得汗为太阳表证， 少阳既病， 汗吐下均不得施展， 且耳前为阳明经及少阳经所经之处， 邪无从出， 故耳前后肿。 所以当循经刺之， 泻二经之湿热， 则内证得减。 2. 2 灸法述要 2. 2. 1 灸以补虚 在《扁鹊心书》 中提到： “保命之法， 灼艾第一。[12] ” 可见灸法的重要性。灸法， 为补阳助阳通阳之法， 故多用于三阴病的治疗之中。 《伤寒论》 中三阳病用灸， 只有 1 条。 第 117 条， 烧针汗后发作奔豚， 用灸亦为助阳补虚之用。 2. 2. 1. 1 补肾阳 《伤寒论》 第 304 条： “少阴病， 得之一二日， 口中和， 其背恶寒者， 当灸之， 附子汤主之。 ” 口中和是本条辨证的关键所在。 其一原文开始提及少阴病，少阴病主要有寒化证与热化证两大类， 若是阴虚阳热的热化证， 应当口中燥， 甚至口苦而不是口中和。 其二， 背恶寒可以是阳虚阴盛的表现， 也可能是邪热内结，阳不得外达温煦所致。 《伤寒论》 第 169 条： “伤寒无大热， 口燥渴， 心烦， 背微恶寒者， 白虎加人参汤主之。 ” 白虎加人参汤亦可出现背恶寒， 但白虎加人参汤为实热之证， 当口燥渴欲饮。 口中和说明并非白虎加人参汤证。 背为太阳经与督脉循行之处， 少阴与太阳相表里， 少阴真阳不足， 寒湿内生， 不能温煦太阳经与督脉。 用艾灸助其虚阳， 再用附子汤， 化寒湿于内， 内外法合用， 益火之源以消阴翳。 至于灸的部位， 《伤寒论浅注补正》 中提到： “灸鬲关二穴， 以救太阳之寒， 灸关元一穴， 以助元阳之气”[13] ， 可为参考。 2. 2. 1. 2 补心阳 第 117 条： “烧针令汗出， 针处被寒， 核起而赤者， 必发奔豚。 气从少腹上冲心者， 灸其核上各一壮， 与桂枝加桂汤， 更加桂二两也。 ” 汗为心之液， 烧针汗出， 又受寒， 损伤心阳， 心阳不振， 肾之寒水上冲则发奔豚， 这时应当振奋心阳来制约上犯寒水， 仲师先灸针后受寒之处， 使心阳得振， 阻断寒邪内侵之路。再予以桂枝加桂汤， 振奋心阳， 平冲降逆。 灸药并用， 一者由表及里， 一者由内而外， 相辅相成， 达到一加一大于二的效果。 2. 2. 1. 3 温胃阳 第 325 条： “少阴病， 下利， 脉微涩， 呕而汗出， 必数更衣， 反少者， 当温其上， 灸之” 。 脉微为阳虚， 脉涩为津亏血少。 阳虚不能固护腠理则汗出， 阴邪上逆则呕。 胃阳欲脱， 但阴虚少津， 故大便次数增多而量少。 治疗应当急复胃阳。若因阴虚而加滋腻之品则胃阳更虚， 若加辛燥之药则阴虚益甚， 故仲景以灸治之。而灸的部位按照胡希恕[14] 的意见， 当灸足三里， 振奋胃阳， 阳生则津液自生， 诸证得缓。 2. 2. 2 治疗危重症及判断预后 在针灸药三种治疗手段中， 汤剂由于需要煎煮， 时间较长， 治疗急危重症的时候， 不能速效， 而灸法作为外治法， 既能快捷的治疗疾病， 又能作为简便的手段判断预后。 如第 362 条： “下利， 手足厥冷， 无脉者， 灸之不温， 若脉不还， 反微喘者，死， 少阴负趺阳者, 为顺也。 ” 患者阴寒极盛， 阳危欲脱， 出现手足厥冷， 下利不止， 甚至无脉的表现。 是极为危重的症候， 此时再内服汤药恐时间不及。 故以灸法急复其阳气。 若是灸之， 脉仍不还且趺阳脉微， 则提示病情凶险。 趺阳脉反映胃气盛衰， 《内经》 云： “人无胃气曰逆， 逆者死。 ” 若是趺阳脉尚可, 说明胃气尚存, 则还有一线生机。 第 343 条“伤寒六七日, 脉微, 手足厥冷, 烦躁, 灸厥阴, 厥不还者, 死。”阳气虚衰则脉微， 手足厥冷， 烦躁则是病人出现阴盛格阳的危重症候。 汤药缓慢，急用灸助阳。 如果仍旧手足厥冷， 脉微欲绝， 那病人极有可能死亡。 仲景用灸，一则治急， 二则判断病人阳虚程度来判断病人预后， 而这两点均建立在灸法的应用便捷之上。 2. 3 针药并用， 辨证施治 针与灸作为外治的手段， 往往疗效有限， 而内服药物也有其局限性， 不及针灸简便快捷。 两者结合往往能够巧妙地互补结合， 更好的治疗疾病。 而治疗手段的选择， 其实就是辨证论治的体现。 仲景针药并用， 针与药相辅相成。 达到无针则药不能单行， 无药而针不能成效的效果， 对后世针药并用树立了典范。 《伤寒论》 第 24 条： “太阳病， 初服桂枝汤反烦不解者， 先刺风池风府， 却与桂枝汤则愈。 ” 刺后仍与桂枝汤， 说明太阳中风证的病机并未改变， 反烦不解并非入里之烦， 而是病重药轻。 于是仲景刺风池、 风府给邪气以出路。 再用桂枝汤则药效得彰。 正如《伤寒类方》 云： “因风邪凝结于太阳要路， 则药力不能流通， 故刺以解其结。 ”[15] 本条的精妙之处主要有三部分， 其一， 仲景辨证论治的思想得以体现， 太阳中风证， 服桂枝汤不解， 应当再次辨证， 是否出现传变， 然后根据情况随证治之。 其二， 发现病症并未传变， 仍是桂枝汤证， 但患者出现反烦不解，是病重药轻， 此时若是单纯针刺或单纯用药， 恐怕均力有不逮。 仲景先刺后药，针药并用驱邪于外。 其三仲景选取风池风府两穴泻邪， 甚为精妙。 《素问· 热论篇》 中提到： “巨阳者， 诸阳之属也， 其脉连于风府” 。 说明了风府与太阳经的联系。 《素问· 疟病篇》 ： “卫气一日一夜大会于风府…每至于风府则腠理开，腠理开则邪气入， 邪气入则病入。 ” 既然卫气大会于风府， 且每至风府腠理开，那么刺风府就有调解卫气， 进而调解腠理开阖的功效。 所以《素问· 骨空论》 得出结论： “风从外入， 令人振寒， 汗出头痛， 身重恶寒， 治在风府， 调其阴阳” 。说明风府是治疗太阳病的要穴。 风池是手足少阳与阳跷脉的交会穴。 《医学衷中参西录》 云： “今邪入于太阳之经输……察其邪入之路， 从风池而入”[16] 。 说明风池也是外邪侵袭的要点。 而刺风池可泻太阳经邪气。 刺之风池、 风府两穴合刺，通泄风邪。 太阳经其他穴位， 难更有两穴精当如风池风府者。 2. 4 针灸禁忌 2. 4. 1 勿犯虚虚实实之戒 《内经》 云： “无伐天和， 无盛盛， 无虚虚。 ” 盛即实， 实证本当泻之， 反而补之， 使实证更实， 变证丛生； 虚症本应补之， 反而用泻实之法， 使虚症更虚，性命悬危。 此即《内经》 所说， “伐天和。 ” 如此徒伤正气， 而病邪犹存。 仲景在条文中多次强调了虚虚实实的危害， 以警示后人。 是对《内经》 思想的传承，以及在应用中的发展。 原文第 114 条及 115 条中仲景直指虚虚实实的危害。 第 114 条：“微数之脉，慎不可灸， 因火为邪， 则为烦逆， 追虚逐实， 血散脉中， 火气虽微， 内攻有力，焦骨伤筋， 血难复也。 ” 脉微而数， 是内热之象， 本有内热， 再以热治之， 两热相合， 更伤正气， 甚至出现焦骨伤筋伤血， 耗伤正气， 难以恢复。 第 115 条： “脉浮热甚， 而反灸之， 此为实， 实以虚治， 因火而动， 必咽燥吐血。 ” 用治虚的办法治疗实证， 导致出现咽燥吐血的变证。 辨证论治是伤寒论的精髓， 同样的病， 辨证不同， 治疗也会不同。 如第 143条与 145 条， 均为热入血室， 但两者病机不同。 第 143 条妇人热入血室， 可刺期门泄其结热。 第 145 条“妇人伤寒， 发热， 经水适来， 昼日明了， 暮则谵语， 如见鬼状者， 此为热入血室， 无犯胃气及上二焦， 必自愈。 ” 第 145 条也为热入血室， 但是并没有出现 143 条中胸胁满如结胸状的血热相结的症状。《注解伤寒论》[9] 云： “热虽入血室而不留结， 无胸胁满如结胸状者， 不可刺期门伤中焦” 。 《伤寒论注》 中亦有不可刺的论述[8] 。 刺期门可以治疗血热相结的实证， 但如果是热入血室而不与血结的轻症， 且其病邪有随经血外出之机， 那么不可刺期门伤正气。仲景通过 143 条与 145 条的对比， 明确了刺期门的治疗范围。 提醒后人在临床时应该辨证论治， 不可生搬硬套。 2. 4. 2 慎用温针 温针， 又名火针。 《本草纲目· 火针》 云： “火针者， 《素问》 所谓燔针、焠针， 张仲景谓之烧针……其法： 麻油满盏， 以灯草二七茎点灯， 将针频涂麻油，灯上烧令通赤用之。 ”[17] 从古至今虽名称多变， 但均是将针加热至通红， 再行针刺的治疗方法。 《备急千金要方》 ： “燔针白针， 皆需妙解， 知针知药， 故是良医。 ” 强调了通晓温针的重要性。 《伤寒论》 中温针多有提及， 而所述均为温针误治。 将《伤寒论》 中温针的条文进行总结发现， 温针误治后往往伤及阳气。 如第 29 条： “伤寒脉浮……复加烧针者， 四逆汤主之。 ” 病本阳虚， 再加烧针，阳虚更甚， 当急与四逆汤回阳救逆。 原文第 118 条： “火逆。 下之， 因烧针烦躁者， 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 ” 火逆， 本就是用熏、 灸、 温针等法逼汗后所致的变证。 下后里虚， 再用温针， 导致伤及心阳， 出现烦躁， 只好用桂枝甘草辛甘化阳， 龙骨牡蛎， 镇潜安神。 而在《辨脉法第一》 中仲景亦提到烧针使用不当的危害： “荣气微者， 加烧针， 则血流不行， 更发热而躁烦也。 ” 仲景在《伤寒论》中并未出现温针后病情得愈的情况， 也未提及温针用于治疗， 而只提到温针的误治， 可见仲景对于温针的态度是慎重的， 这也警示我们在临床中要慎重使用温针。 3 小结 在理论上， 《伤寒论》 中的针灸理法是对《内经》 的承袭。 而在临床应用中，伤寒论有其独特的特点。 以针泻实证， 而不用于虚症。 巧用灸法来治疗危重症，判断预后。 仲景使针灸药各司其职， 发挥功用。 《备急千金要方· 序》[18] 云： “苟知药而不知灸， 未足以尽治疗之体， 知灸而不知针， 未足以极表里之变。 ” 针灸与药均为治疗手段， 各有所长， 各有适用场景。 针灸作为外治疗法， 往往简便廉验， 具有极高的临床应用价值。 倘若能如《伤寒论》 中灵活运用， 当为良医。 |
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