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周某,女,76岁。因头晕伴呕吐住入湘阴市中医院内科治疗，前医予营养脑神经，降压处理，并予汤剂天麻钩藤饮治疗1周，病情无明显缓解，弟子范某为主管医师，电话求教。2017年4月7日初诊：患者诉头晕，直立时头部眩晕加重，平卧时减轻，口干口苦，性格急躁，纳差，大便七日未解，小便可，舌质干萎、无苔，脉弦。辅助检查：头部CT示：腔隙性脑梗塞。高血压病病史20余年，最高血压180/100mmHg，刻诊血压178/80mmHg。 西医诊断：高血压病3级。 中医诊断：眩晕。 病机：精液亏虚，腑浊上犯。 治法：增液益精，通腑泻浊。 处方：增液汤合济川煎加减。 玄参15g,生地15g，麦冬15g，白参15g，川石斛15g，芡实10g，莲子10g，当归20g，肉苁蓉20g，怀牛膝20g，升麻5g，枳实10g。7剂。 辨证思路分析：患者头晕、口干口苦、性格急躁，结合患者高血压病病史20余年，管床医生辨证为肝阳上亢证，处以天麻钩藤饮平肝熄风，1周而无效，何也？头晕、口干口苦、性格急躁，看似肝阳上亢，然舌干萎无苔，则提示了患者阴液大亏，津亏无水以行舟，故大便不解，腑气不通，浊气上攻于脑则见头晕，上扰于心则烦躁。《素问·标本病传论》：“小大不利治其标，小大利治其本。”故其治疗在于急急养阴以通便。 方选增液汤合济川煎。《温病条辨》论述增液汤说：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”吴鞠通提到“此方……妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。” “独取元参为君者，元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”此患者虽非热病伤液，然其津亏不能行舟之理则一。故方选增汤增水行舟。患者纳差，于方中加入石斛滋补胃阴，莲子、芡实滋养脾阴以开胃。
患者年近八旬，舌质干萎，实还存在肾精亏虚的病机，肾精亏虚不能濡润肠道出现便秘。故在养阴的同时，滋养肾精以润肠通便，治疗当选用济川煎去泽泻温润通便。 注：大便七日未解，小便可，舌质干萎、无苔，颇似增液承气汤之证候，然本案未选用该方，其主要理由是诊治疾病要“因人而异”，年老患者舌质干萎、无苔，若非热病之后，必有肾精大亏之病机，故本案的治疗，增液之外，必补肾精。济川煎中当归、肉苁蓉、怀牛膝润肠之外，尚能补益精血。 2017年4月10日二诊：微信告知，患者服药后大便即通，头晕立减，视其舌头照片，已较前明显变润。 上方加龟板、鳖甲各20g。 辨证思路分析：《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者，温之以气，精不足者，补气以味”，患者肾精亏虚，故以龟板、鳖甲血肉之品以填补之。 2017年4月14日微信告曰诸症缓解。 · 注：血肉有情之品与虫类搜剔之品皆为动物类药物。血肉有情之品是指有血、有肉、有骨、有髓、有类似于人体脏腑组织结构相同（相似、相近）的传统动物补益动物药，如“羊肉有形之物，能补有形肌肉说”、“有情之属填精：牛骨髓、羊骨髓、猪脊髓、麋角胶（疗虚等）”、“龟胶、人乳皆血肉有情”、“鹿茸壮督脉之阳、鹿霜通督脉之气、鹿胶补肾脉之血”、“盖鹿乃纯阳，龟、虎属阴，血气有情，各从其类，非金石草木比也”。体现了“虚则补之”、“损者益之”、“精不足者补之以味，形不足者温之以气”治疗法则。具有滋补强壮、填精益髓养血、补肝益肾健脑等功用。用于改善人体虚证,提高免疫功能,增强机体的抗病能力,在临床过程中治疗各种虚证见长。 而虫类药主要有搜风剔痰、熄风止痉、祛风胜湿、活血化瘀、消肿散结、通络止痛等效，常用的药物有僵蚕、蜈蚣、全蝎、地鳖虫、地龙、壁虎、白花蛇、乌蛸蛇等等。  关心“开心道少斋”，一起学中医 道少斋主人坐诊时间： 周二全天，周四上午：湖南省中医院 每周六下午：渔父国医馆（太平街金线街30号） |
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