蓝月提示：健康靠自己 生命属于你 检查不成病 千万别侥幸 异常小指标 生病慢悄悄 耐心学一点 减少大风险 劝君提升健康管理学习意识 耐心看一篇完整的健康科普 这对大家都好！ 今天这个环节，内容很长，但我感觉很实用，尤其对冠心病患者来说，死盯抗凝扩冠降压，别忽视了心阳不振和痰饮胸阻。便于大家学会使用经方，先来认识两味药，一个是薤白一个是瓜蒌子，同时将两者组合成药对，然后在看经方的增减差异，这样就容易记住和使用灵活了。先复习下和瓜蒌薤白相关的三个方剂，之后再看看温病派如何活用瓜蒌薤白相关方剂进行加减… 【出处】《金匮要略》 【组成】瓜蒌实捣，一枚(24g) 薤白半升(12g) 白酒七升(适量) 【用法】 古代用法：三味同煮，取二升，分温再服。 现代用法：用适量酒，加水煎服。 【功用】通阳散结，行气祛痰。 【主治】胸痹，胸阳不振，痰气互结证。胸部闷痛，甚至胸痛彻背，咳唾喘息，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。 【证治机理】痹者，闭阻不通之意。本证由胸阳不振，痰阻气滞所致。诸阳聚气于胸而转行于背，胸阳不振，阳不化阴，津液不得输布，凝聚为痰，痰阻气机，故胸中闷痛，甚则胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；舌苔白腻，脉沉弦或紧，皆胸中痰浊结聚之象。是证以胸阳不振为本，痰阻气滞为标，治以通阳散结，行气祛痰。 【方解】 君药-瓜蒌：方中君以瓜蒌甘寒入肺，善于涤痰散结，理气宽胸。《本草思辨录》云：“瓜萎实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。” 臣药-薤白：辛温，通阳散结，行气止痛，用为臣药。 瓜蒌、薤白：二药相配，化上焦痰浊，散胸中阴寒，宣胸中气机，为治胸痹要药。 佐使药-白酒：佐使以辛散温通之白酒，行气活血，以增行气通阳之力。药仅三味，配伍精当，共奏通阳散结，行气祛痰之功。 【配伍特点】本方行气祛痰与通阳宽胸相伍，药简力专。 【辨证要点】本方为治疗胸阳不振，气滞痰阻之胸痹的基础方。以胸中闷痛，喘息短气，舌苔白腻，脉弦紧为辨证要点。 【附方】 1.瓜萎薤白半夏汤（《金匮要略》） 【组成】瓜萎实捣，一枚（24g） 薤白三两（9g） 半夏半升（12g） 白酒一斗（适量） 【用法】上同煮，取四升，温服一升，日三服。 【功用】通阳散结，祛痰宽胸。 【主治】胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，不能安卧者。 2.枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》） 【组成】枳实四枚（12g） 厚朴四两（12g） 薤白半升（9g） 桂枝一两（3g） 瓜蒌实捣，一枚（24g） 【用法】上以水五升，先煎枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 【功用】通阳散结，祛痰下气。 【主治】胸痹。气结在胸，胸满而痛，甚或气从胁下上逆抢心，舌苔白腻，脉沉弦或紧。 【鉴别】 1.瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤 相同点：瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤三方均以瓜蒌配伍薤白为基础；皆具通阳散结，行气祛痰之功；治疗胸阳不振，痰阻气滞之胸痹。 不同点： 瓜蒌薤白白酒汤：药力较小，是通阳散结、行气祛痰之基础方，适用于胸痹而痰浊较轻者。 瓜蒌薤白半夏汤：伍用半夏，祛痰散结之力较大，适用于胸痹而痰浊较甚者。 枳实薤白桂枝汤：伍以枳实、厚朴及桂枝，通阳散结之力较大，善下气降逆、行气除满，适用于胸痹而气结较甚，以胸满而痛、气从胁下上逆抢心为主症者。 【医案举例】 胃痛十六年，遍治无效，得洋烟始止痛，久之亦不应，年甚一年，胸痛掣背，喘息抬肩，不能安卧，胸脘膨胀，而腑气旬余始得一解，诊其脉大搏指，舌苔垢白，此即金匮胸痹不得卧，胸痛掣背之候。痰垢积留胸中，溢于经脉，循脉而溢于背，腑中为清阳之府，如离照当空，不受继翳，地气一上，则真阳蒙遏，膻中之气，窒塞不宣，肺胃相灌输，肺肠相表里，肠胃又同府，胃为浊阻，肺气不降，金源中涸，便闭浊结，阴翳愈甚，故痛势愈张，宜通阳蠲浊法。半夏、瓜蒌、薤白、白酒。（《清代名医医案精华类编》） 按：胸阳不振，痰浊之阴邪乘其阳位，膻中及肺胃之气为痰浊所阻而发胸痹。治以助阳通气滑窍、条达凝郁之薤白，润燥开结、荡涤痰浊之瓜蒌，助以苦辛迅利之半夏，通经活络之白酒，使久痼寒痰滞气立解，胸阳得振而平。 【方歌】 瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，咳息短气时咳唾，难卧再加半夏良。 温病派对瓜蒌薤白相关方剂的辩治使用 1、瓜蒌化痰的同时，它还能够降气通肠。痰最容易停留在肺部，所以第一步要把胸膈中的痰饮化开，古人说瓜蒌“最善洗涤胸膈中垢腻”。这瓜蒌子偏降气，化开的痰还能够往下降，由于瓜蒌的子仁比较多，非常润滑，它还可以通导大肠，那么化开的痰及降下来的痰就能顺利往下行，从肠腑排出去。可见这瓜萎从 上 到下把痰导出去，所有通路都考虑到了。 故《本草思辨录》曰：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。然能导之使行，不能逐之使去。盖其性柔，非济之以刚，则下行不利。是故小陷胸汤中有黄连、半夏，瓜蒌薤白等汤方中有薤白、酒、桂枝、厚朴，皆伍以辛苦迅利 之品，用其所长，又补其所短也。” 这一段论述得非常妙，说瓜蒌化痰、导痰下行，其力偏于柔软，所以张仲景小 陷胸汤或瓜萎薙白汤方等都配有半夏、桂枝、薤白、厚朴这些刚烈之药，痰饮被软化下来，就能被这些刚烈之药涤荡出去，可见古人用方有刚柔并济之妙。 2、这薤 白也是一味上好中药，能通心部阳气，它还是民间春天里极好的一道菜。 一、瓜萎薤白白酒汤以全瓜蒌开胸消痰下水，用薤白辛温滑利，行气散结，两药相合，善于开胸中痰气痹结。再加白酒辛温透散，以助药力。 二、瓜蒌薤白半夏汤于瓜蒌薤白白酒汤内减薤白量，加半夏半升以下气降逆，消痰开结；又增白酒量以辛散通阳。 三、枳实薤白桂枝汤是在瓜蒌薤白白酒汤内去白酒，加枳实消心中痞气，加厚朴除胸满，加桂枝治胁下逆抢心。后两方是瓜蒌薤白白酒汤的加减方，三方均是仲景治疗胸痹的专方。 瓜蒌薤白白酒汤证：胸痹痰气互结，喘息咳唾，胸背痛，短气者。 瓜蒌薤白半夏汤证：胸痹痰结较甚，胸痹不得卧，心痛彻背者。 枳实薤白桂枝汤证：胸痹，心中痞气，气结在 胸，胸满胁下逆抢心者。 叶氏变通应用瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤的基本思路与手法 叶桂用瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤的基本思路主要有两个方面：第一，遵仲景用其治疗胸痹。叶氏认为薤白辛滑，善于通胸中之阳，白酒辛温，也可通阳，由此悟出此类方重在通胸阳以治胸痹。以此为着眼点，主用薤白，合人变通苓桂术甘汤法（桂枝、茯苓、生 第二，发挥仲景用法，以其治疗胃脘痛。基本方用薤白、瓜蒌、半夏、茯苓、桂枝、生姜（或生姜汁)。痰湿不甚者，去瓜蒌、半夏；阳郁不通甚者，加白酒；中阳虚者，去瓜蒌, 叶氏对仲景瓜蒌薤白白酒汤方证的创新与发展 创立桂枝瓜蒌薤白汤“辛滑微通上焦清阳’’的治法理论 叶桂在《叶天士先生方案真本》“汪五十七岁”案中指出：“胸痹是上焦清阳不为舒展， 从临床实际来看，胸痹多与心阳先虚，痰气凝结，气机不行有关，因此，叶氏桂枝瓜蒌薤白汤法与辛滑轻剂微通胸阳理论的提出，具有重要的现实意义。 创用瓜蒌薤白汤法去苦寒沉降的瓜蒌加苓桂生姜通阳化饮治疗胸痹 叶桂在应用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤时，最常用的手法是在原方中加入桂枝、茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蒌，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。这手法寓意深刻。叶氏变通应用等桂术甘汤的手法之一，是去甘壅守补的白术，代之以生姜， 叶氏这一手法的形成也与桂枝生姜枳实汤有关，此方是仲景治疗胸痹的专方之一，由桂枝、生姜、枳实三药组成，治“心中痞，诸逆心悬痛”者。枳实下气消痞，但偏于中焦、下焦，叶桂在胸痹中不用枳实，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜温通心阳，温化水饮。经 创用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘痛 仲景用瓜萎薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹，叶氏扩展其应用范围，用这两方治疗胃脘痛，肠痹便秘，食人恶心欲胀、腹鸣大便不爽等胃肠病，特别是用于治疗胃脘痛的手法，颇能给人以启发。如《临证指南医案*胃脘痛》姚案中，叶桂指出：“胄痛久而屡发，必有凝痰聚瘀……议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛。胸中部位最高，治在气分。”方用鲜薤白（去白衣）三钱、瓜蒌实三钱（炒焦）、熟半夏三钱、川桂枝一钱、生姜汁四分（调入)。叶氏解释此方说：“古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”在此方中，叶氏将偏于寒凉苦润的全瓜蒌炒焦，以减弱其苦降之性>薤白用鲜者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去秽恶。全 在治疗胃痛方面，叶桂还有去寒凉润降的瓜蒌，用薤白、白酒，合苓桂术甘汤去白术治疗“冲气至胺则痛，散漫高突，气聚如瘊”的手法。苓桂术甘汤证有“心下逆满，气上冲胸”等，此方去白术之甘壅，合薤白白酒汤，行气通阳、化饮开结、下气制冲，用于治疗气 冲则脘痛者，颇为合拍。 叶氏用瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘痛时更有去瓜蒌、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜而改用干姜，即合人了理中汤法，全方以薤白、半夏行气消痰开结，以苓、桂通阳撤饮，以干姜、茯苓温中通阳，用于治疗中阳虚弱、痰气凝结的胃脘痛，或“清阳失职，脘中痹痛， 得嗳旷达”的胃病，颇为对的。 这些经验，均是叶氏对仲景瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤的发展用法，具有重要的 临床价值。 (三）新订叶氏瓜蒌薤白白酒汤变通方 瓜蒌薤白白酒去酒加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》华四六案。组成为：瓜蒌、薤白、桂枝、茯苓、生姜。叶案方证：因劳阳伤，发为胸痹，淸气不运，胸痛、短气、心悸，舌胖水滑者。 瓜蒌薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草汤 出自《临证指南医案?胸痹》谢案。组成为：薤白、桂枝、茯苓、甘草，临服冲人白酒一小杯。叶案方证：冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳者。 瓜蒌薤白半夏去白酒加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案》胃脘痛门姚案、胸痹门徐六一案。组成为：瓜蒌、薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。呕吐者，用生姜汁。叶案方证：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀,老年气衰，病发日重，纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉左大右小者。或胸痹因怒而致，痰气凝 结，胸痛，短气者。 瓜蒌薤白半夏去瓜蒌加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》王案，《叶天士先生方案真本》“孙二十二岁”案。组成为： 瓜蒌薤白半夏去白酒瓜蒌加苓桂干姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》浦案。组成为：薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一钱、桂枝五分。叶案方证：中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚者。 (四）叶案萃语 “胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。” 出自《临证指南医案*胃脘痛》姚案。在此，叶氏阐发了胃痛的病机，认为胃痛曰久，且频繁发作者，多与痰饮凝聚，瘀血聚结有关，而且，痰饮与瘀血互结，阻滞胃脘，更可发展为久治难愈的胃脘痛。由此提示，对于这类胃痛，须用行气化痰，活血化振，通阳开结法治疗。 “古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，夜苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。” 出自《临证指南医案_胃脘痛》姚案。在这段话里，叶氏分别论述了薤白、瓜蒌、半夏、桂枝、姜汁五味药的功用以及自己的临床用药心得。特别是关于薤白、生姜的认识独具 一格，对于理解叶氏的用药手法颇有裨益。 |
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