 一、I型 脂质点（泡沫细胞） 二、II型 脂质条纹（平滑肌细胞、巨噬细胞） 三、III型 斑块前期（未形成脂质池） 四、IV型 粥样斑块（形成脂质池） 五、V型 纤维粥样斑块（纤维帽+脂质池） 六、VI型 复合病变（出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓） 一、I级 1.一般体力活动（如：步行，登楼）不受限 2.仅在强、快或持续用力时发生心绞痛 二、II级 1.一般体力活动（如：步行，登楼）轻度受限 2.快步、饭后、寒冷、刮风、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛 3.一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限 三、III级 1.一般体力活动（如：步行，登楼）明显受限 2.一般情况下平地步行200m以内或登楼一层j即可引起心绞痛 四、IV级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛
一、立即停止运动（运动中出现以下情况） 1.心绞痛 2.血压下降 3.步态不稳 4.室性心动过速（连续3个以上室性期前收缩） 二、禁忌 1.心肌梗死急性期 2.不稳定性心绞痛（2个月内） 3.明显心力衰竭 4.严重心律失常 5.急性疾病 【注】试验阳性不能诊断冠心病，试验阴性也不能排除冠心病 1.多见于绝经期前女性 2.心电图可正常，也可出现非特异性ST-T改变 3.运动实验阳性，冠脉造影阴性（无狭窄+无冠脉痉挛） 4.机制：冠脉系统微循环功能不良 5.尚无有效治疗手段 1.中青年女性多见，尤其是更年期女性 2.心电图无特异性改变，可有窦性心动过速、窦性心律不齐，偶尔Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波平坦或轻度倒置，时隐时现。双倍二级梯或活动平板负荷试验阳性亦不少见。普萘洛尔（心得安）试验大多数能使心率减慢，心电图ST-T改变恢复正常，运动试验转为阴性。 3.叹息样呼吸 4.胸痛部位：左胸乳房下心尖部附近或经常变动 5.硝酸甘油无效或10分多钟才“起效” 1.左主干合并2支以上冠脉病变 2.多支血管病变合并糖尿病 一、原发性稳定性心绞痛
二、变异性心绞痛
三、继发性不稳定性心绞痛 1.心肌耗氧增加 感染、甲亢、心动过速、心律失常 2.冠脉血流量减少 低血压 3.血液携氧能力下降 贫血、低氧血症 【技巧】 1.若有夜间痛别的不考虑，变异 2.若发病2月内，初发 3.若超过2月，病情稳定，劳力 4.若超过2月，病情由稳定逐渐加重，恶化 
1.典型的心绞痛症状 2.典型的缺血性心电图改变 （1）新发或一过性ST段压低≥0.1mV （2）T波倒置≥0.2mV 3.心肌损伤标志物 一、极高危患者（2小时内介入治疗） 1.血流动力学不稳定、心源性休克 2.药物治疗无效的反复发作性胸痛或持续性胸痛 3.致命性心律失常、心脏停搏 4.心肌梗死合并机械性并发症 5.急性心力衰竭 6.反复的ST-T波动性改变尤其是伴随间歇性ST段抬高 二、高危患者（24小时内介入治疗） 1.心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降 2.ST段或T波的动态改变 3.GRACE评分＞140 三、中危患者（72小时内介入治疗） 1.糖尿病 2.肾功能不全（eGFR＜60） 3.LVEF＜40% 4.充血性心力衰竭 5.早期心梗后心绞痛 6.PCI史、CABG史 7.GRACE评分109-140之间 【注】对于无上述危险标准和无症状反复发作的病人，建议在决定有创评估之前先行无创检查（首选影像学）寻找缺血证据 1.抗血小板、抗心绞痛治疗、ACEI 2.β阻剂 3.控制血脂和戒烟 4.控制饮食和糖尿病治疗 5.健康教育和运动 1.斑块破裂、斑块侵蚀 2.冠脉痉挛、冠脉血栓栓塞 3.自发性冠脉夹层 4.应激性心肌病 5.其他类型的2型心肌梗死（贫血、心动过速、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左心室肥厚的重度高血压、严重的主动脉瓣狭窄、心衰、心肌病，毒物心脏损害）
1.前降支 （1）前壁 （2）心尖 （3）下侧壁 （4）前间隔 （5）二尖瓣前乳头肌 【二尖瓣后乳头肌】膈面 2.右冠 （1）左心室膈面（二尖瓣后乳头肌） 【注】右冠优势型 （2）后间隔 （3）右心 （4）窦房结、房室结 3.回旋支 （1）左心室膈面（二尖瓣后乳头肌） 【注】左冠优势型 （2）高侧壁 （3）左心房 （4）房室结（可能） 4.左主干 左心室广泛梗死
1.乳头肌功能失调或断裂（最常见） （1）心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音，第一心音可不减弱 （2）轻症者可以恢复，杂音可消失 （3）整体断裂者少见。多见于二尖瓣后乳头肌，多见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿死亡（IABP治疗） （4）最常见，总发生率高达50% 2.心脏破裂 （1）少见，常在起病1周内出现 （2）多为心室游离壁破裂—心脏压塞（心包积血）—猝死 （3）偶为心脏间隔破裂—胸骨左缘3-4肋间出现响的收缩期杂音，伴有震颤 3.栓塞 （1）常在起病后1-2周 （2）左心室附壁血栓脱落引起脑、肾、脾动脉栓塞 （3）也可因下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞 4.心室壁瘤 （1）多发生在心肌梗死后1周 （2）查体：左侧心界扩大、心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音 （3）心电图：ST段持续抬高 （4）超声心动图、左心室造影、放射性核素心血池显像：搏动减弱，节段性反常/矛盾运动 （5）可导致心功能不全、栓塞、室性心律失常 5.心肌梗死后综合征 （1）常在起病后数周或数月出现，反复发生 （2）心包炎、胸膜炎、肺炎 （3）发热、胸痛 【吸收热】1周内发热，梗死后综合征1周后发热 1.ST段抬高2小时内回降＞50% 2.胸痛2小时内基本消失 3.CK-MB峰值提前2小时出现（14小时内出现） 4.2小时内出现再灌注心律失常 （1）短暂的加速性室性自主节律 （2）房室传导阻滞、束支传导阻滞突然消失 （3）下后壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞、低血压 1.挤奶现象 2.病理 （1）远端 心肌缺血（类似心绞痛症状、心律失常） （2）近端 血流逆转—损伤血管内膜—动脉粥样硬化斑块 2.大部分无症状，无临床意义 3.治疗 （1）推荐β阻剂、钙通道拮抗剂 （2）避免硝酸酯、多巴胺 1.动脉粥样硬化病变的进展并非不可逆（早期病人去除危险因素后可以逆转） 2.在没有临床缺血证据的情况下，FFR＜0.75可以考虑介入治疗 3.心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而部分或完全消失，若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI 4.急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注心律失常，最常见的是一过性非阵发性室性心动过速，对此不必处理 5.心肌核素现象：了解梗死部位或心肌存活情况 6.PET-CT：了解心肌活力、代谢情况 7.稳定性心绞痛vs不稳定性心绞痛区分点之一 （1）稳定性心绞痛→胸痛特点→3-5min （2）不稳定心绞痛→胸痛特点→10-30min 8.扩血管药 1.动脉→①平滑肌→CCB，β-R阻滞剂，ACEI， ARB。 →②内皮细胞→NO 2.静脉→内皮细胞→NO 9.冠心病的无创检查中，以运动核素心肌显像诊断价值最高，不仅可以确定有无心肌缺血，还可以确定心肌缺血部位，并由此推断出哪支冠脉有狭窄 |
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