感染相关血小板减少症是由于细菌、病毒、真菌及其他病原体等感染引起的外周血小板减少，研究表明，病原体对血小板的直接破坏、影响血小板生成，血小板消耗增多以及病原体感染导致的血小板凋亡，是其发生的主要原因。表 1 感染伴血小板减少症患者的病因分布 注：2016 年 1 月 ~ 2018 年 7 月入住蚌埠医学院的 203 例感染疾病伴血小板减少症患者的病因分布。❶ 脓毒症相关性血小板减少症（SAT） 脓毒症发生时，可使多种炎症介质和炎症细胞增多，激活凝血系统，使纤溶系统和抗凝机制被抑制，血液处于高凝状态，导致弥散性血管内凝血（DIC），血小板在炎症反应中起着至关重要的作用，使血小板被大量消耗，导致外周血小板计数明显下降，进一步发生 SAT。此外，感染时细菌及其代谢产物通过免疫途径激活补体破坏血小板，也可造成血小板减少。研究证实，脓毒症血小板减少有休克组患者 SOFA 评分及死亡风险均高于脓毒症血小板正常无休克组患者，病情越重，死亡风险越高。图 1. 血小板正常组与血小板减少组之间乳酸（Lac）、SOFA 评分、死亡风险比较 注：SOFA 评分是 ICU 常用来评估重症患者器官损伤风险的评分。 图 2. Lac、SOFA、死亡风险与血小板计数相关性 外科感染患者发生血小板减少主要表现在血小板的破坏、生成减少和分布异常。创伤、外科患者手术后使机体发生大量出血，血小板参与血凝块的形成而导致大量消耗，最后使血小板计数减少。当术后出现较严重的感染时，如腹腔感染、肺部感染等，也会导致血小板的下降。SFTS 是近年来的新发传染病，2011 年我国科学家首次报告 SFTS，它是由一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病。临床上多表现为发热、消化道不适、血小板减少，重症患者多合并胰腺损伤、心肌损害、甚至中枢神经系统病变等，其病死率可高达 30%，尤其在免疫系统缺陷和老年患者中病死率较高。脾中的巨噬细胞可吞噬粘附有 SFTS 病毒颗粒的血小板，这被认为是 SFTS 病毒感染引起血小板减少的主要原因之一。❹ 新型冠状病毒诱导的原发免疫性血小板减少症（ITP）大多数新型冠状病毒诱导 ITP 患者在感染新冠肺炎 10d 后发生 ITP，患者的出血症状从轻度到危及生命程度不等，及时诊断治疗则预后较好，部分患者出血症状较轻可能归因于循环血小板微粒增加。新型冠状病毒可通过多种途径降低血小板数量，细胞因子风暴摧毁了造血干细胞，血小板生成减少；抗体和免疫复合物沉积在血小板表面，引起网状内皮系统吞噬，血小板破坏增加；新冠肺炎患者肺部形成大量微血栓，血小板消耗增加等。血小板减少症是登革热的常见临床表现，与疾病的严重程度相关，被认为是重度登革热的预测性生物标志物。登革病毒感染可特异性抑制人骨髓巨核细胞的产生，由于巨核细胞的发育缺陷，导致血小板生成减少；还可以导致脾内血小板破坏过多致血小板减少等。血小板减少是系统性红斑狼疮（SLE）常见合并症之一，其发生率约为 30%，与免疫系统密切相关。SLE 合并严重血小板减少（PLT ≤ 40×10^9/L）可因颅内或胃肠道出血而危及生命，是预后不良的独立危险因素之一。传统认为 SLE 合并血小板减少发病的重要原因是：抗血小板膜糖蛋白 GPIIb/IIIa 抗体与血小板膜靶抗原结合，活化补体，引起单核 - 吞噬系统破坏血小板增加而导致血小板减少。其他风湿免疫性疾病，如干燥综合征和系统性硬化病等也会出现血小板减少。2）骨髓损伤：某些疾病浸润骨髓，直接破坏造血微环境和造血干细胞，导致血小板生成减少，如骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、白血病、恶性淋巴瘤，骨髓纤维化等。3）血小板无效生成：特征为骨髓巨核细胞增多，而血小板更新率下降，如巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征及部分缺铁性贫血、红白血病。如血栓性血小板减少性紫癜，一种罕见的微血管血栓 — 出血综合征，临床以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神系统症状、发热和肾损伤为主要特征。肝病可引起血小板数量下降，肝硬化患者血小板数量下降最为明显。其机制是肝硬化时循环免疫复合物沉积于血小板表面引起血小板自身性溶解，同时免疫复合物亦可沉积于造血干细胞表面，使血小板生成减少；继发性脾功能亢进，大量血小板滞留在脾内，导致血小板破坏增多。血小板减少是临床常见的妊娠期合并症，仅次于贫血，可见于 1% 的孕妇。可见于：1）妊娠性血小板减少症：妊娠生理性变化，其原因可能是由于孕妇生理性血容量增加、血小板生理性破坏等导致血小板减少，血小板减少的程度往往较轻，一般 > 50×10^9/L。2）病理性减少：妊娠期高血压疾病以及妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP），再者是巨幼细胞贫血、白血病等内科疾病合并妊娠血小板减少。急性冠脉综合征、脑梗患者的血小板计数可能减少。冠心病发生时，冠脉内血栓形成导致血小板大量消耗，血小板迅速下降，心肌梗死患者下降更为明显。糖尿病合并血小板减少多为轻度到中度。糖尿病患者血小板计数减低的原因可能是血小板活化后消耗增多，破坏加速，导致血小板计数减低。造成血小板减少的药物主要是肿瘤化疗药物，如奎尼丁、奎宁、地高辛等。药物性血小板减少主要机制是：骨髓抑制性、免疫性及非免疫性血小板减少症。通常情况下，可在停药后恢复至正常水平。早产儿、血液透析、大量输血以及甲状腺功能亢进等患者血小板数量亦可减少；约 20% 的巨细胞性贫血患者可存在轻度血小板减少；酒精中毒患者可出现血小板减少。大量食用可乐、茶、红酒等富含黄烷醇的饮料，能影响血管内皮功能，抑制血小板活性。EDTA 依赖性血小板减少症（EDTA-PTCP）是由于 EDTA 诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生凝集，血细胞分析仪不能计数发生凝集、堆积的血小板，致使本在正常范围内的血小板计数极度偏低。在某些情况下，EDTA-PTCP 会掩盖真实的血小板减少或者血小板增多。若血小板凝集直径接近白细胞直径，可能会被血细胞计数仪计数成白细胞，进而造成患者血小板假性减少和白细胞假性增高，给临床诊疗造成严重干扰。血小板卫星现象是存在于 EDTA 抗凝血中的一种体外现象，由于血小板黏附在成熟中性多核细胞周围或者偶尔黏附在其他细胞周围呈卫星状分布而得名，这种现象的发生率约为 1.2 万分之一。当血小板卫星现象发生时，血小板计数有中度减少（50×10^9/L~100×10^9/L），导致在某些病例中血小板假性减少。在正常或许多病理情况下，很多血小板有较大的体积，而通常血细胞分析仪将体积为 1~30 fl 或 36 fl 的颗粒计数为血小板，有些大血小板（> 30~40 fl）可能被遗漏或被误计数为其他成分。例如骨髓及骨髓外增生综合征，仪器很难鉴别白细胞般大小的血小板，所以此类血小板可能被计为白细胞或红细胞。如果大血小板数量很多时，可采用手工血小板计数和血涂片染色镜检。凝集反应在室温或室温以下反应更强，但是有些情况下与温度无关或在 37 ℃更容易发生。如在某些情况下，在室温抽取和贮存的样本也发生凝集，但这种凝集通过加热是无法使凝集逆转的，反而使血小板更加凝集。另外，在接受针对血小板表面糖蛋白 GPaIIb/IIIa 抗体的药物-Abciximab 治疗的患者中大约 2% 会出现假性血小板减少。高镁血症可引起血小板假性减少。临床上常用 MgSO4 来预防和控制产前子痫，因治疗的有效血镁浓度为 1.0 ~ 3.0 mmol/L，所以在 MgSO4 输液治疗过程中，血镁超过 2.84 mmol/L 常引起仪器法测定血小板计数结果偏低。高胆固醇和高甘油三酯血症时，部分患者可引起假性血小板减少；糖尿病、高血压患者由于血管内皮易损，致血小板容易凝集不容易解散，常导致机测血小板偏低。参考文献： [1] 全军重症医学专业委员会，中华医学会检验医学分会。中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识 [J]. 2020.[2] 苏天皎。感染性疾病伴血小板减少症的病因及影响因素分析 [D]. 蚌埠医学院，2019.[3] 王桂英。脓毒症相关性血小板减少症回顾性分析及预后相关因素研究 [D]. 延边大学，2022.[4] 柳坤鹏，朱启星。发热伴血小板减少综合征研究进展 [J]. 安徽预防医学杂志， 2022,28 (05) :401-405.[5] 韩燕燕。临床常见血小板减少的原因分析 [J]. 泰山医学院学报，2016, 37 (12):4.[6] 周心蕙，阮长耿，何杨。新型冠状病毒诱导的原发免疫性血小板减少症的研究进展 [J]. 中国实验血液学杂志，2023,31 (02):593-597.[7] 王萌，张希越，张春梅等。病毒感染性疾病中血小板减少机制的研究进展 [J]. 心脏杂志，2022, 34 (01):108-112.[8] 朴文花。假性血小板减少症的最新研究进展 [J]. 宁夏医学杂志，2012,34 (01):78-80.
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