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MR是多发性硬化(MS)最敏感的检查方法，尽管其影像学表现可能与其他疾病(尤其是小血管缺血)相混淆。年轻女性患者的特征性影像学表现支持多发性硬化，但鉴于小血管疾病的高患病率，不应仅根据影像学诊断老年患者为多发性硬化。根据McDonald标准的最新(2010年)修订版，多发性硬化的诊断可仅基于临床依据的病灶在空间和时间上播散的客观证明，或通过整合临床和MR结果诊断。病变在空间的播散是针对MR明确定义的，方法是在以下4个CNS区域中的至少2个区域(脑室周、皮质旁、幕下和脊髓)显示一个或多个T2加权高信号病变。通过MR上新的T2加权高信号病变或随访MR上的增强病变或同时存在无症状增强和非增强病变来定义病变在时间上的播散。 图18.1 A显示了FLAIR扫描上的典型疾病模式，异常高信号的小病灶区域(病理上与水肿和胶质增生相关)散布在整个脑室周围白质中。与胼胝体病变(具有特异性)相反，脑室周围病变对多发性硬化而言是非特异性的，胼胝体病变在矢状位FLAIR图像上表现最佳，如图18.1 B所示(白色箭头)。它们通常呈椭圆形，下边界平坦，排列在室管膜表面，并垂直于侧脑室走向。特征性胼胝体病变有时在轴位扫描中被忽视(黑色箭头，图18.1 A)，线索是它们位于侧脑室的内侧。多发性硬哈的其他典型区域包括半卵圆中心以及侧脑室三角区、颞角和枕角周围的白质。在后颅窝，丘脑、小脑和脑桥的病变是特征性的。灰质受累较少。图18.1 C中的对比增强T1WI显示低信号的非增强多发性硬化(黑色箭头)。此类“黑洞”病变代表轴突缺失区域，表明预后不良。由于小血管缺血性疾病在T1WI上不常见，因此这些病变的存在有利与多发性硬化 诊断。使用造影剂给药时，多发性硬化斑块可能以均匀、点状或环状模式(白色箭头)增强，通常随着时间的推移进展为后者。增强表示病变活跃，因此不常见(除非患者有症状)，并且存在时持续不到一个月。三倍剂量对比剂可提高活动性病变的检出率，而类固醇治疗可降低增强率。增强和非增强病变的同时存在对于多发性硬化来说是相当独特的。
▲ 图18.1 随着时间的推移，多发性硬化的进展表现为越来越多的融合病变导致其点状外观的丧失，使其与小血管缺血的外观更不明显。图18.1 D，E的FLAIR图像显示了对同一患者但相隔三年进行的扫描中高信号(与慢性MS中的胶质增生相关)脑室周围病变的进展。病变汇合处使脑室周围病变有一个“凹凸不平”的外缘，与小血管缺血的外缘通常光滑不同。在慢性多发性硬化中也可能发生脑室扩大、脑沟增宽(从图18.1 D至E逐渐可见)和胼胝体变薄(来自Wallerian变性)。多发性硬化占位效应很罕见，但却是一个需要了解的重要实体——其中存在直径> 2 cm的颅内大病变，伴有肿块效应、水肿和开环增强。在大多数情况下，此类病变伴有较小的、更具特征性的播散性病变。与脓肿和缺血性病变不同，具有占位效应的多发性硬化ADC值升高，而缺血性疾病可通过GRE上与出血相关的低信号区域进一步鉴别。脊髓和视神经病变构成多发性硬化的其余病谱。视神经炎是常见的初始临床表现，其表现包括在T2WI上视神经内出现异常高信号，在脂肪抑制图像上最明显。视神经炎的病变也可能加重。急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种白质的炎性脱髓鞘疾病，可能在MR上类似于多发性硬化表现。与多发性硬化不同，它主要发生在儿童中(在病毒感染和免疫接种后)，通常与单相病程相关，50%的患者接近完全临床恢复。MR可看到多个脱髓鞘病灶(通常大于多发性硬化的典型病变)，数量少于多发性硬化，深部/皮质旁白质病变比脑室周病变更常见。大脑半球以及脑干和小脑的不对称受累较为常见。随着临床症状改善，MR改变可能完全消退。 7 T的出现使多发性硬化评估中的病变检测和病变特征识别取得了进一步进展。更具体地说，与3 T相比，7 T在描述灰质和白质病理学方面提供了更高的解剖学准确性，这是因为有更高的CNR(用于提高空间分辨率和降低部分体积效应)。 用MP2RAGE获得的多发性硬化患者小脑在(A) 3T和(B) 7 T的矢状位T1WI上表现说明了空间分辨率的影响(图18.2)，3T体素大小为1 x 1 x1.2 mm3，而7T的体素大小为0.6 x 0.6 x 0.6 mm3。在本研究中，在7 T时13%的纯白质病变(如所描绘的病变，箭头所示)在较低空间分辨率的3 T图像上被错误分类为白质。
▲ 图18.2
▲ 图18.3 当比较图18.3中的(A) 3T和(B) 7 T FSE T2WI时(0.5 x 0.5 mm2与0.4 x 0.4 mm2相比)，即使空间分辨率小幅增加，也可以改善多发性硬化小病变的描绘和检测。一名患有长期多发性硬化和多个点状脑室周围白质病变的患者说明了这一点。
▲ 图18.4 磁敏感加权成像-用于更好地检测铁/血液产物、斑块-血管关系(图18.4)、铁沉积和多发性硬化病变的时间演变，在7T时评估更好(与3 T相比)。图18.4显示了SWI白质多发性硬化斑块内中央静脉信号在7 T时显著改善(A在3 T，B在7 T)。目前的证据(主要基于SWI成像)表明，中央静脉征是一种新的多发性硬化MRI生物标志物，提高了MR诊断的准确性和速度。 |
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