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一、扶正祛邪宜统筹 先生认为，肿瘤的发生与发展是与正气的强弱密不可分的，因为正气虚弱，抵御外邪的能力低下，外邪侵入人体，变生多种疾病，也为肿瘤的发生提供了条件。正如《医宗必读》所说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《外证医编》也有“正气虚则成积”的记载。一般认为，正气即机体中具有抗病、祛邪、调节、修复等作用的一类细微物质，先生认为人之五脏六腑和奇恒之腑的精神气血、营卫、津液、元阴元阳、经络运行等，均应归于“正气”范畴，至于现代医学的神经、体液、网状内皮系统、免疫功能、体内微量元素的相对恒定、核蛋白的作用等也可谓之正气。肿瘤对于宿主来说为邪气，因此，肿瘤和正气的关系，其实就是邪与正的关系。 在肿瘤的治疗过程中时刻不忘扶正，是治疗成败的关键所在。然而，如何做到扶正以祛邪，是先攻后补、攻补兼施，还是以补为主？先生认为，在临证时要做到具体分析，既要看到整体，又要注意到局部，权衡缓急，掌握演变，统筹兼顾。扶正与祛邪的法则是根据疾病的不同阶段、机体不同的病理状况而制定的，目的是为了调整机能状态、纠正邪正盛衰、平衡阴阳失调，从而达到治疗的目的。扶正可以增强机体抗病能力，为祛邪创造条件，祛邪既可攻夺邪实，又可进一步保护正气，两者相辅相成，辩证统一，不可偏废。要切记扶正是为祛邪服务的，祛邪又不伤正气，从而寄以达到邪去正安的目的。如病至晚期，气血亏败，脏腑功能失调，当以调补气血、平衡内环境以扶正，切不可应用峻烈攻逐有毒之药，试图一举收功，急于求成。 先生经常告诫我们，使用中药“以毒攻毒”的药物具有一定的毒性，即使是小量长期服用，也有蓄积中毒之弊，医家切不可滥以试用，使病者本已十分虚弱的身体犹如雪上加霜，以致病情恶化。然而中医之扶正祛邪，是有具体要求的，不是一遇癌症都先考虑扶正，而关键在于掌握邪正之间的关系，同时还应注意病位与各脏器的直接与间接关系。因此，在运用中注意扶正的先后，把病灶控制在局部而不逆传，才是扶正的最终目的。如先生曾治疗一安姓老人，身患乳腺癌，因其素有高血压、冠心病、消化道出血等病史，不愿接受手术治疗而来求治于先生。考其虽病在乳房，而系属于肝，治当从肝立论。盖肝为血脏，其性主条达，结合病史知患者正由七情所伤，肝气抑郁，气血阻滞而为病，故以条达肝气、软坚散结，把握源头，注重整体为始终，仿逍遥之意加减，续诊年余，经复查癌细胞坏死，无扩散病理变化，随访十年安然如常，后因年迈多病死于心脏衰竭。 由此可见，扶正与祛邪，要注意灵活，统筹兼顾，不可囿而不变，掌握得当即可起到抗病与起疴的作用。 二、五脏六腑须权衡 人体之五脏六腑是一个有机的整体，因此，在肿瘤的诊治过程中，正确权衡各脏腑之间的关系，分清轻重主次，亦是治疗是否取效的关键所在。 先生认为，五脏六腑之中尤以脾胃为重中之重。盖土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，脾胃又合为后天之本。脾胃健旺，可以权衡五脏，灌溉四旁，生心营，养肺气，柔肝血，填肾精。张景岳说：“凡先天不足者，但得后天培养之功，亦可居其强半。”周慎斋说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失。”《医方考》亦指出：“若治重症者，宜以脾胃为主。”肿瘤的病理演变，往往不是脾胃直接受纳，就是他脏所累及，其之所见症状，常兼有纳谷不香、胃脘痛胀、大便稀溏或干燥秘结等，故此时当先着治于脾，使胃之受纳消化功能修复，尔后才能得顺投药，方可发挥中药的治疗作用。 至于如何调理脾胃，先生指出需要掌握两点：一要掌握证治规律，按其生理特性，应遵循理脾宗东垣、和胃效天士之旨，归纳起来，在治疗过程中须掌握“补不峻补”的原则，即可运筹帷幄，理好脾胃；二要掌握方药选择，治疗用药既不能克伐太过有伤于脾，又当适度掌握方药配伍及剂量大小，针对肿瘤之不同病情，常以平和多效方药，并采用双向调节的方法，使脾胃升降平衡，则五脏随之而安，此正如景岳所说“善治脾胃者，即可以安五脏”也。 如先生曾治疗一骆姓食道癌患者，其于2003年12月在上海某医院行手术治疗，后出现幽门梗阻，住院观察多日仍然未解，外科大夫告之如不得已只好再次手术，但亦非理想，于是求于先生以中药治疗。先生详察病机，认为病位在胃，乃由气机阻滞失其和降所致，故按胃以顺则和之理，拟用降逆和胃、理气通腑法，取以“小方”，量轻味少，使胃受纳，药用枳壳12g，姜竹茹10g，沉香9g，杏桃仁(各)10g，麝香0.2g。药进旬余，腑气渐通，调治数月，恢复如常，至今已外出务工3年，复查未见异常。再如肺癌在停用其他治疗方法后，常予调和营卫、滋养化源之剂，方用黄芪建中、致和汤圆活变通，取效良可。 先生常云，治疗肿瘤不能把其看得太深太可怕，也不可片面追求奇方怪药，而要抓住关键，“谨守病机，各司其属”，则四两之力，可拨千斤矣。 三、选方用药巧揆度 先生常谓“医乃仁术，身心性命攸关”，故其用药，细极微芒，斟酌尽善，尤其是药对之宜、生制之异，唯求协同以增其效，制约以矫其偏颇。观先生处方，每于证后提示病机，明申其法，据证投药，又于每证后加“宜”、“拟”、“仿”等之语，从不轻易用“主之”之语，寓有斟酌之意。而肿瘤大多属于疑难杂症，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤而兼外感，寒热错杂，虚实互见，多种因素，凑合而成。 先生认为，其病因、病机主要应从中医辨证施治出发，而不能局限于西医诊断之某种肿瘤之病名，应联系临床实际抓住主要病机进行分析，强调分型合理、立法严谨、辨证清晰，处方用药融入自己独特的经验，将多种治疗方法有机结合，充分体现中医治疗肿瘤的特点和“秘要”之所在。亦即针对不同的情况，采取灵活多变的治疗对策。诚如喻昌所言：“病千变，药亦千变。”但这个“变”绝不是漫无边际的乱变，而是要有“准则”，“万变不离其宗”。选方用药则应采取“调养”、“调整”的方法。所谓“调养”，即选用扶助正气之药，结合心理、起居、饮食等综合调理，使正气得充而驱邪有力；所谓“调整”，即主以药物调整人体阴阳，使之归于平衡。另外，要掌握好守方与变方的关系。因肿瘤大多病势缠绵，治疗切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机与病位，就不必轻易改弦更张，而应守法守方，缓以图之。正如前贤岳美中所言，若病情相对稳定不变，审证既确，守方勿替，是不悖于辨证论治的。 先生鉴于肿瘤病因病机复杂，在治疗中往往能超越常规，另辟蹊径，取以“兼备”及“反佐”，正如古人有“假兼备以奇中，借和平而藏妙”之说。所谓“反佐”一法，即是上病取下、下病取上、左病治右、右病治左、欲升先降、欲降先升等，都是反佐法的具体运用规律。它实是反治的发展，名异实同，是一种更具艺术性的配伍应用方法。治疗时往往尚需别开生面，有一方一病、一病多方、一方多病的治疗用药，而且在遣用药物及确定用量时既要到位，又不过位，要配合得宜，主、辅、佐、使结构缜密，则不难取到以少胜多、一药多效的作用。但要达到运用自如、得心应手之境界，先生认为在临证时必须察细析疑、一丝不苟，对疾病的认识不但要了解现在的症状，还要顾及过去的症状，更要预测其发展及转归，这样才能在立法选方及用药时做到主次分明，既击中本质又顾及现象。 此外，先生认为在诊治肿瘤时取方用药尚需注意三忌，即忌峻补、忌温燥、忌滋腻，也就是要补而不滞、温而不燥、滋而不腻。 如先生曾治黄某，行喉、食道全切术后，全身乏力，胸闷痰多，下半夜身出汗多，眠差，易醒梦多，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔少，脉弦。 拟益气养阴、守心敛汗法为治，拟方：生黄芪30g，太子参25g，杭麦冬12g，五味子10g，远志10g，石斛15g，杭白芍20g，酸枣仁30g，橘络20g，淮小麦50g，桂枝3g，甘草5g，药进7剂即诸症缓解，续服月余而诸症自除。药仅12味，却有益气养阴、守心敛汗、宁心安神、调和营卫、活血通络诸法，正如李中梓所言：“善用药者，不废准绳，亦不固于准绳。”先生可谓深得其中三昧矣。此审证求因，药及病位，克邪制胜之功，正乃岐黄揆度之妙也。 ------------------------------------------------------------------------------------------- 国医大师徐经世论治肺癌经验近年来，在我国许多城市和地区肺癌占恶性肿瘤死亡率的第一位，引起医学界重视。目前早期肺癌的治疗以手术切除为最佳选择，部分辅以放化疗，中晚期治疗则以放化疗为主。临床上多数患者在确诊时已属中晚期，失去了手术机会，这其中又有相当一部分患者不能耐受放化疗的不良反应，所以求于中医药调治已成为越来越多患者的要求。国医大师徐经世强调，肺癌属临床疑难杂症之一，要发挥中医药的作用就需要先从中医角度去认识肺癌的病因病机，然后提出诊疗方案，方可有效地缓解病患的痛苦，使病情趋于稳定从而延长生命。 肺癌形成 本虚标实 肺癌的形成多因正气内虚，且尤以气阴两虚为多见。这是由肺的生理特性所决定的，因肺为华盖之脏，主司呼吸，其性娇嫩，易受邪侵。烟毒为公认的首要致病因素，且“烟为辛热之魁”，烟毒袭人随气入肺，邪毒蕴积，耗气伤阴，易生癌变。肺失清肃，则出现咳喘及咯血等症状。 此外，肺结核、慢性支气管炎等病都会耗伤肺之气阴，也是使肺恶变的因素。女性少有烟毒却也患肺癌，则多是由气郁伤肺所致。“郁”虽有多种，气郁为首，且先犯于肺同时女性的生理特征易生气伤情，情志抑郁，由木刑金，肺失其清肃则致气血瘀结，胶结日久转化恶变，可认为是女性肺癌之因。正如《素问·通评虚实论》有“气虚者肺虚也”之言，提示肺气一旦虚弱则无力通降，进而影响整体气机循环，因虚而得病。此乃因虚致实，邪实在肺，全身属虚，凡积聚性疾病多因痰浊和血脉瘀阻而形成。如从阴阳角度来看，是由阳不化气阴不成形所致。 可见肺癌的形成，从临床分析多呈现出气阴两虚、本虚标实之势，且与肝脾有着紧密关系。 徐经世强调，治疗肺癌不得以肺治肺，而需谨慎地从肝脾和肾着手，以求达到协调和制化的目标，使肺之功能得到改善和修复。中医治疗方法有“子病求母”或“母病求子”的说法，用五行学说来解析即可明知。 徐经世强调，肺为金，其母为土（脾），而生化之源则赖于脾，一旦产生病理变化即需求母。临床的“培土生金”和“滋养化源”就是子病求母的一种常法。正如《石室秘录》所言“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。”《医宗必读》也提到“脾有生肺之能……土旺而金生”的论述，这都是以补脾而达到疗肺之目的。 况且脾为后天之本，乃为气血生化之源，其位居中焦，又为五脏气机升降之枢纽，肺居其上所主之气来源于脾，又归于肺，有“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的水液代谢作用。可见脾土所化的精气首先充养于肺，金受土养方能化水下降，泽及百脉。 这里同时也涵盖着肺与肾的母子关系，滋肾水以养肝木也可防止木火刑金，正是母病求子。肝为五脏之动力，主条达，起有制化作用，一旦失其条达上刑于肺，中克于脾，下制肾水，可出现诸多不同病理表现，故治肺也要着力于肝。由此可见肺之为病，求之于脾肝肾，以达到平衡为上策，就此徐经世提出以下论治三法： 治脾之法—益气健脾 培土生金 该法意在治肺且健脾，培土以生金，这是治肺系疾病的总原则。因为肺病多见咳嗽症状，而痰是由脾所产生，有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。因此治痰当需理脾，且肺癌成因多与痰浊瘀结有关，故需着眼于脾。其次，脾为后天之本，可助运水谷，上济于肺，肺脾二脏对水液调控有协同作用，所以治脾亦可达到治肺的目的。徐经世常常拟用黄芪建中汤合六神散投之，六神散方源于《三因极一病证方论》，药以人参、茯苓、白术、山药、扁豆、甘草等味，以达益气健脾、培土生金之效。 治肝之法—滋阴养肝 防木刑金 治肝的法则是从经络循行的角度提出的。《灵枢》记载：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”由此可见肝肺二脏在经络上有密切联系。今在肺癌的发生发展过程中，两脏病变亦相互影响，特别是肝具有调控情志的作用，肺癌患者在心理上常有焦虑不能自解，欲求条畅，当需有求于肝。 因肝体阴而用阳，是五脏生理活动的动力，其性常盛，肺为娇脏，易受其侵，即谓之“木火刑金”。而肺癌又属虚多实少，一旦肝阴亏虚，虚火内生，上侵于肺，即可出现干咳、咯血、口干咽燥等肝阴不足症状。对此宜当从肝论治，法以滋阴养肝、条畅气机，方选一贯煎，药取北沙参、麦冬、生地、丹皮、夏枯草、炒桑叶、白茅根、藕节、三七、芦根、丝瓜络、金蝉花、甘草等选用，紧扣病机，以达到从肝治肺的目的。 治肾之法—补肾滋阴 金水相生 肾中精气为先天禀赋，《素问》中就明确提出“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”说的正是人到中老年，肾气逐渐衰退的过程。此年龄段正是肺癌高发期，提示肾气衰退与肺癌的发生关系密切。 肺癌患者如见气短喘促，动则加剧，腰膝酸软等症状，都是肾不纳气的表现，临床上也多见患者出现潮热盗汗、五心烦热等肾阴亏虚之症。“肺为气之主，肾为气之根”和“金水相生，肺肾互用”等理论均说明了两者病变的相互影响。徐经世认为，在治疗上应求于肾，立以补虚肾气，滋养肾阴之法，方取六味地黄丸合二至丸，或加以血肉有情之品更有助补益。徐经世强调，要深知方药之效还在于临证应变，亦无须拘泥一方一药。 用药轻灵 注意闟辟 因肺居于上，其形如羽，非轻不举，徐经世一直主张治肺病用药以轻灵为贵，不主张药量过大，妄投辛散、酸敛或重浊之剂。且驱邪宜彻底，若邪气未清，即投以大剂养阴或止咳之品，则邪气必然恋肺，滋生他变。治肺疾在治法和用药上要注意闟辟，过于散则有碍于闟，过于敛又有碍于辟，因此要注意非轻不举，药重则易过病所而不中的。故临证要注意以下两点： 注意透邪 不可留寇 肺主卫气，担负人体抗邪护卫之职，故外界各种病邪毒气侵袭人体，肺常首当其冲。外感之病，邪犯肺卫在所难免，特别是肺气不足，胃气虚弱之时，最易受邪。故而治疗肺病新邪要注意宣透外邪，切不可过早运用收敛固涩药物，造成闭门留寇之弊。即使是久病宿疾、慢性咳喘、虚劳久咳也要注意是否有外感新邪的可能，一旦发现外感新邪必须先治新感。或宣散外邪，或采用扶正祛邪之法，千万不可忽视，如一味地强调补虚扶弱，则会致外邪留恋，酿成后患。 性宜和缓 不可伤正 肺为娇脏，不耐寒热。肺脏对药物反应较为灵敏，耐受力较差。肺经之用药，其药性不宜过偏过峻，应选用和缓之法。如治热用寒，不可过寒，治寒用热，不宜过热。若是微热、微寒之证更需辨准，采用微凉微温之药，一旦纠正，即当停药。否则，过寒则伤肺气，致使津液凝聚，形成肺寒痰饮；过热则易伤肺阴，阴伤则津液耗损，肺气则少力助润，进而伤阴，阴虚则火旺，火灼金体，肺叶枯槁，变化莫测。可见肺之为病在取方用药上要紧紧扣住“闟辟”两字，做到有闟有辟，闟辟相用，方可避免偏颇，以平为期。 肺之癌疾乃临床之难症，症情复杂，病位在肺，可累及肝脾肾多脏，故临证多见寒热错杂，虚实并见之证，稍有偏颇则收效甚微，有时甚至适得其反。本文总结了徐经世对肺癌病机的独到见解及其遣方用药之精妙，望在临床实践中给同道指明方向。 验案一则 患者，男，74岁，2011年12月18日初诊。患者年逾七旬，月前罹患肺癌，行介入术及局部放疗多程，现求治中医。刻诊：时见咽痒而咳，咯吐白黏痰，咽干夜甚，胸闷偶感，食纳如常，近日腹中嘈杂，大便稀溏，夜眠尚安，舌质暗淡偏胖，苔白滑。按其病证，当以滋养化源，清化痰浊之剂，继以调之。 处方：北沙参20克，竹茹10克，橘络20克，远志10克，鱼腥草10克，蝉衣6克， 炒川连3克，芦根20克，杭麦冬12克，生薏米30克，仙鹤草20克，杜仲20克。10剂，日2次。另：三七粉60克，每次3克，每日2次。 服药后自感颇好，多次复诊间断服药直至2017年5月25日，又前来复诊，时已六年，患者年届八旬，经介入及放疗后长期服中药调治。刻下：一般情况良可，唯体力下降明显，动易汗出，咽痒而咳，咳则痰多，黄白黏痰，头昏，眼目胀涩，口腔溃疡多发，食纳稍减，大便日2行，尚成形，小溲尚调，夜眠且安，舌质暗红，苔薄滑，脉来弦缓，左关偏滑，下肢轻浮。此为化源不足，痰浊壅塞之征，予以滋养化源，清化痰浊以图之。 处方：北沙参20克，炙桔梗10克，竹茹10克，鱼腥草10克，杭麦冬12克，丝瓜络20克，瓜蒌皮12克，炒川连5克，芦根20克， 炒桑叶10克，甘草5克。10剂，日2次。 按语：本案患者年近八旬，肺癌术后长达六年仍维持常态，先后予以清化痰浊、滋养化源、化痰肃肺之剂未见复发。考之肺为华盖，临床用药以轻灵为贵，过用酸敛重坠之品则药过病所；另外，肺经受邪，驱邪宜彻底，若投大剂养阴止咳或苦寒清热之品，则邪气必然恋肺，易生他变。故在治法和用药上要注意闟辟，可谓药效在于轻灵，实践可得真知。 【内容整理自：《中国中医药报》2021年4月1日第四版，作者：徐升 安徽中医药大学第一附属医院】 来源：广东中医药 |
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