补中益气汤 | 两个独具特色的临床症状

编辑：小药童

    本文作者郭福泰是肖相如老师的二期弟子，也是一名对中医药临床有独立思考的青年中医。今天我们一起跟随郭师兄的文章，共同学习一下他对“补中益气汤”的临床特殊认识与运用。

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补中益气汤是十分具有代表性的补益类方剂，临床上对于补中益气汤的应用频率十分高，且大多都有明显疗效。笔者从补中益气汤的传统与现代运用出发，通过比较总结，再结合自己的诊疗病例，浅谈补中益气汤的应用心得。

一、补中益气汤的传统应用

名方

补中益气汤首载于金元四大家之一李东垣的《脾胃论》，具有补中益气，升阳举陷，甘温除热的功效。主要针对脾虚气陷证、内脏脱垂和气虚发热证。

   

补中益气汤的原方是：

黄芪一钱 炙甘草五分 人参去芦三分 升麻三分

柴胡三分 当归身酒洗三分 白术三分 橘皮三分

用法：上㕮咀，都作一服，水三盏，去渣，早饭后温服。如伤之重者，不过二服而愈；如病日久，加减治之。

通常情况下：脾虚气陷证表现为饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚；内脏脱垂主要有脱肛、子宫脱垂、胃下垂等；气虚发热证一般表现为身热自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚。至于气血发热则是一种虚性亢进，本文不再赘述。

二、补中益气汤的应用

名方

我认为补中益气汤应用还是从方证对应的角度出发好理解，但是补中益气汤证并没有典型的症状，而是一个比较宏观的气虚的概念。

通过思考实践，我认为补中益气汤的方证基本确定为：气短乏力，嗜甘，脱肛，舌淡苔白有齿痕，脉弱或虚数。

一般用量如下：

生黄芪30g 生甘草6g 台党参10g 升麻10g

北柴胡10g 全当归10g 炒白术15g 广陈皮10g

用法：水煎服，日2-3次

疾病范围：化疗后体虚，耳石症，食道憩室，胃下垂，子宫下垂，肛门脱垂等属于气虚证候的疾病。

三、补中益气汤的的临证特点

名方

可以看出，原方的剂量是比较小的，服药在早饭后服用一次，煎药只煎了一次，这在很大程度上弥补了药量小的方法，这种服药方法其实是非常值得一试的，用药剂量减小而只水煎一次，或许会有原方所说的效果。

另外在处理药物方面，用了当归身酒洗，当归身补血中守，酒洗相当于有机溶剂提取增加了弱极性化合物的渗出，从现代中药提取的角度来说，如此煎煮，提取更加充分，这是肯定的，现在为了简便，一般都用全当归，服药方法都是水煎服，日二次，药量都是10克左右。当然，现代应用的效果也是明显的，对于一些对症患者，一周左右就会有明显的效果，现代医家有时会将黄芪开很大量，效果是确切的。

四、随症加减

名方

自己体会常用加减主要有以下几种：

1.伴随目涩，脱发，月经少，色淡，皮肤干——合四物汤。

2.伴晕车——合苓桂术甘汤。

3.伴口干——补中益气汤易升陷汤

4.伴纳差，四肢凉——合桂枝汤

5.伴畏寒，汗出，易外感——合玉屏风散

五、临床验案

名方

患者、女，45岁，时间是在2019年的8月份，由于家里翻修房子，非常忙，又因为需要赶工期，她就出现了痔疮，很不方便，我就通过电话询问了症状，发现她一直有非常明显的后重感，便干，并且乏力很厉害，也喜欢吃辣的，甜的和咸的，并且经常脱发，月经许久才来一次，已经快断了，晕车得厉害，胃口还可以，舌头发过来的图片我记得当时是舌淡苔少，齿痕明显，于是开了三副药.

处方如下：

生黄芪30g 全当归10g 炒白术15g 陈皮10g

升麻10g 柴胡10g 党参10g 生甘草6g

生地20g 白芍20g 川芎10g 黄芩15g

酒大黄3g 茯苓20g  桂枝10g 赤小豆30g

方子就是补中益气汤、四物汤、苓桂术甘汤、乙字汤、赤小豆当归散的合方。吃完两副药，乏力明显减轻，痔疮疼止，只是有异物感，大便也变正常了，其他的症状由于只吃了两副药，没法观察，最后让她有时间温水坐浴，那次的痔疮就算好了，以后也有发作，不过都比较轻，往往就自愈了。这也似乎是西北人的特点，我们当地开药就开三副，三副三副的开，往往去一些大城市开中药会产生不愉快，因为外面一般都是七副七副得开，而且农民一般只要症状减轻就不会去吃药了，这样是不对的，但是农民往往奔于生计，忙里忙外，也无可厚非，为医为药，当心存仁念。

六、对于补中益气汤方证

      特异性症状的思考

名方

综上，我们得出了补中益气汤两个独具特色的症状：嗜甘、后重。然而临床中疾病千变万化，症状变换难测，并不是所有嗜甘的患者都属于气虚，而且后重（大便太久，肛门微脱垂）与大便的难与否，干与否并不挂钩，最后通过不断的学习讨论有了如下思考：

1.嗜甘的人除了气虚的人还有许多舌红苔少的阴虚之人或者说阴阳两虚之人，这种人的舌苔非常干瘦无津，这种人往往就是中医所谓的虚劳，而表现有虚劳，心悸，腹痛，咽干口燥，手足烦热，四肢酸疼等症状的小建中汤类证。

2.气虚的人除了嗜甘，还往往兼有嗜辛的特点，因为辛甘发散为阳，辛与甘同属阳，辛发散，甘缓急，甘会助湿，辛可以散湿，两种味道相须相助，因此一般人嗜辛的同时往往会嗜甘。反过来讲，嗜辛的人也不一定都是气虚，除了气虚，嗜辛的人还往往是因为痰湿或者湿热。因为辛开苦降是治疗湿热的基本大法，而辛温之品往往对于湿有较好的温化作用，因此辛辣的食物往往会对痰湿或者湿热虽然不能祛除，但会有一个缓解，中药有许多化湿药都是辛香麻辣的比如干姜、半夏、草果、白豆蔻等。这也是为什么舌苔黄腻的厉害，反而嗜辛辣，喜饮酒，原因就是当时短暂地缓解了身体隐秘的不适感。

3.后重是独具特色的一种症状，并不是一定会大便难或者大便干，相反大便往往是正常的，只是老感觉意犹未尽。这与痢疾的里急后重不一样，也与便秘导致的短暂性脱肛有一定区别。这种后重感是一种绵绵持久的症状，首先时间一般比较久了，病人早就司空见惯了，其次，情况一般比较轻，往往会短时间自行减轻，然后，大便往往是正常的，并不干，当然常年便秘造成的气虚秘也会出现这种后重感。

思考:

出色的中医的开方子的理法方药过程应当是这样的——基于对大量病例总结出的特异性症状的总结，从而归纳出常用方剂的方证对应体系，在诊疗过程中，由某些特异性症状出发或者由患者的“第一印象”出发，单刀直入，再进行核实，加减，调整，最后开出处方。