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六、崩漏 （一）概论凡非时出血，淋沥不已谓之漏下，忽然暴下谓之崩中，即大量、持久的子宫出血。崩证来势急，出血多，是较严重的一种妇科疾病，如果发生于产后，则更显严重。患者发病的年龄阶段有青、中年之分，胎产患者的发病时间有流产后和生产后之别。注意崩漏与月经过多不同，月经过多只是月经量多，而月经周期正常，崩漏是月经周期、经期、经量均有异常。此外，尚有肿瘤等所致的阴道不规则出血应予以鉴别。 （二）因机详述《素问·阴阳别论》认为“阴虚阳搏谓之崩”。卓老认为崩漏乃冲任不能制约经血，升降失度，阴阳失调所致。辨证应重在观察血量之多少，血色之浓淡，病程之新久，见症之短长，来势之缓急，并注意有无腹部胀痛及杂色带下。对病情的鉴别，古人有漏轻崩重之看法，卓老认为这并不够全面。证候的虚实和病程的新久是辨证论治的重要环节。属实属热的新病，正气未伤，虽来势汹涌，但易于治疗，应列为轻证。属虚而病久者，元气亏损，虽病情缓和，但治疗比较困难，预后多不佳，应列为重证。临证当具体分析，不可轻重倒置。 1.气虚气为血之帅，血为气之母，劳役过度或饮食不节等，可致脾肺气虚，气不摄血而致出血不止，遂成崩漏。 2.阳虚气生于下元，血化于中焦，气虚久不恢复，进而使下元阳气亏损，命门火衰，不能温暖胞宫，调摄冲任。阳气不足，则阳不化阴，阴盛格阳，阳气不升，形成崩漏，多见于久病。 3.阴虚多产、房劳或久病等耗伤阴液，阴虚火旺，损伤冲任，使阴血不守，形成崩漏。正如《景岳全书·妇人规》所言“病阴虚者，单以脏气受伤，血因之而失守也”。 4.血热《景岳全书·妇人规》曰：“病阳搏者，兼以火居阴分，血得热而妄行也。”心热或肝热较重，壅于内，热劫胞宫，迫血妄行而成崩漏。 5.湿热脾气虚弱，不能运化水谷精微，湿从中生，湿蕴生热，或出血日久，胞门开放，湿热之邪乘虚入侵，湿热炽盛，迫血妄行，遂致崩漏。 6.血瘀经期产后恶血内阻，瘀血不去，阻滞冲任，新血不得归经而致崩漏。 7.气郁怒气伤肝，肝火郁结不散，经脉壅遏，气阻血积，血不归经而妄行无常，因而下脱成崩。 （三）治则治法根据血量之多少、血色之深浅、血质之稀稠、病程之新久、见症之短长、来势之缓急等进行辨证，并注意有无腹部胀痛和杂色带下。崩漏属血证，其治重在气，善治血者治其气，血脱者益其气，血随气引，气赖血补，不补其气，无以摄血，不补其血，无以化气。若阴虚火旺，迫血妄行，则当甘寒壮肾水以镇阳光，使阳从阴化，佐以酸涩，敛肺气以摄血，使阴为阳升。崩漏以失血为主，治疗上必须遵循塞流、澄源、复旧三个原则，并且这三个原则是相互联系不能分割的。卓老在此三个原则的基础上提出“治崩六法”，即补气、理气、降火、升提、涵敛、行滞，使冲有所安，任有所负，带有所束，皆有所统。补气法：崩漏以失血为主症，止血是首要办法，否则可致虚脱。气可帅血，补气即是止血，古人云“留得一分血，便保得一分命”，故大出血时当以补气固涩为主。理气法：调气即是和肝，但不可破气，重用乌药、香砂、青皮、陈皮等香燥耗散之品。调气血失常所致的崩漏，拟定化气行滞、调畅情志之法，予加味乌药散主之。气郁者，宜行气舒郁。降火法：火热之邪易入血分，伤及冲任，使血海不宁，迫血妄行，冲任不固，经血失约，发为崩漏。《素问·六元正纪大论》中提到“少阳司天之政……初之气，地气迁，风胜乃摇，寒乃去，候乃大温……其病血崩胁满”，指出火热之邪可致血崩。故血热者，应清热泻火、凉血止血。升提法：《万氏妇人科》曰：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血。”气可载血、统血、帅血，中气不足，气陷则血失所载、所统、所帅，脱陷妄行而为崩漏，故治应补中益气、摄血固脱。涵敛法：即收涩止血。叶天士云：“留得一分自家之血，即减一分上升之火。”故辨证无寒热瘀象时均可酌加收敛固涩之品。行滞法：《妇科玉尺》指出，“或瘀积久而血崩，脐腹疼痛”。瘀血阻滞，新血不得归经，而发为崩漏。唐容川亦有言：“瘀血不行，则新血断无生理。”《素问·阴阳应象大论》指出，“血实宜决之”，故治疗上强调通因通用。卓老认为上述诸法是治疗崩漏的基本原则，其中尚有偏热、偏寒、偏虚、偏实等兼证，仍须根据病情的变化，详细审查体质的虚实和病势之缓急，以证的寒热虚实来决定治法。切忌不问原因，概投寒凉或温补之剂，致犯虚虚实实之戒，引起不良后果。卓老还强调，元气的恢复主要依靠饮食营养，而食物又靠脾胃的受纳和运化，如受纳运化的力量减弱，饮食药物都不能发挥作用，故治疗本病后期应注重调理脾胃、调和气血。 （四）证治分型 1.气虚证症状：骤然下血或淋沥不尽，色淡红而清稀，精神疲倦，气短懒言，颜面苍白，甚者昏倦，神志半清，舌淡苔薄而润，脉大而虚或细弱无力。治法：益气固脱。方药： 独参汤主之（《十药神书》）。大人参20～30g。 此外，急可用固本止崩汤，缓可用加味补中益气汤Ⅰ（自制方）主之。 加味补中益气汤Ⅰ：黄芪18g，白术18g，广陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，党参60g，秦当归6g，乌贼骨60g，茜草根12g。 2.阳虚证症状：崩漏久而不止，血色暗淡，或黑多红少，少腹冷，胸腹冷痛，喜热熨，腰脊酸痛，形寒畏冷，舌质淡苔白，脉沉迟而弱。治法：温经补血。方药： 胶艾四物汤（《金匮要略》）。阿胶12g，醋艾叶3g，干地黄12g，当归3g，白芍9g，甘草3g。加减：冷甚者加附子，或红参汤加艾叶、附子或鹿角胶。 3.阴虚证症状：崩而量多，继而淋沥不断，色红，或夹少量血块，头晕耳鸣，口干咽燥，心烦潮热，舌红苔薄，脉细数。治法：滋阴泻火，秘气涩血。方药： 六味地黄丸（《小儿药证直诀》）。熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g。注意：阴虚血崩治疗上着重于厥阴、少阴，补真阴泻相火。因真阴不能自固，阳气不藏而浮动，阴气既虚，肝阳不藏，疏泄太过而成崩。 4.血热证症状：骤然下血，或淋沥日久，色深红，烦热口渴，精神兴奋，头眩晕，唇赤舌红，苔黄，脉洪数。治法：清热凉血止血。方药： 清经止崩汤（自制方）。生地黄18g，牡丹皮6g，黄芩9g，黄柏12g，白茅根15g，地榆9g，炒蒲黄9g，益母草12g，棕榈炭6g。临床亦可用黄连解毒汤。 5.湿热证症状：崩漏量多，色紫红而黏腻，面色垢黄，眼睑浮肿，小便不利，便溏，苔白腻。治法：清热除湿，止血调经。方药： 调经升阳除湿汤（《兰室秘藏》）。羌活4.5g，柴胡4.5g，苍术4.5g，炙黄芪4.5g，防风3g，升麻3g，藁本3g，蔓荆子2.1g，独活1.5g，当归1.5g，炙甘草3g。 6.血瘀证症状：大量失血或淋沥不绝，色紫黑有块，少腹疼痛拒按，块去痛减，舌苔正常，脉沉涩，或沉弦滑有力。治法：活血化瘀，调经止血。方药： 失笑散（《太平惠民和剂局方》）。生蒲黄或炒蒲黄6g，五灵脂6g。临床亦可用桃红四物汤或四乌贼骨—藘茹丸。 7.气郁证症状：暴崩下血或淋沥不尽，色正常而有血块，胸胁苦满，小腹胀痛，性情烦躁，舌苔黄或厚，脉弦或数。治法：疏肝解郁，调气止血。方药： 开郁四物汤（《医学正传》）或丹栀逍遥散（《内科摘要》）。开郁四物汤：香附（炒黑）3g，归身3g，川芎1.5g，黄芪1.5g，白芍药（酒炒）3g，蒲黄1.5g，地榆1.5g，人参1.5g，熟地黄3g，白术1.5g，升麻0.9g。 丹栀逍遥散：牡丹皮10g，炒栀子10g，北柴胡6g，赤芍15g，白芍15g，茯苓12g，全当归10g，薄荷3g（后下）。 加减：兼脾虚者，土衰木旺，可用党参、白术、茯苓、柴胡、白芍、艾叶、蒲黄、血余炭。 |
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