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全国名中医刘宝厚是兰州大学第二医院教授、主任医师，学贯中西，汇通古今。由刘宝厚提出的慢性肾小球肾炎中医辨证分型方案，被中国中医内科学肾病委员会采纳，作为全国试行方案，并由卫生部收入《中药新药研究指南》。现对刘宝厚中西医结合治疗紫癜性肾炎经验，介绍于同道，以期共同学习提高。 紫癜性肾炎是一种常见的血管变态反应性疾病，临床以皮肤损害、出血性胃肠炎、关节炎、肾脏损害为特征，好发于儿童及青少年，3～17岁儿童最多见，男女之比为5∶1，春秋两季多发。 临床分型 刘宝厚非常注重现代病理学诊断，认为只有了解患者的病理学改变，才能选择合理、有效的中西医结合治疗方药和时机，对临床治疗有着非常重要的指导作用。过敏性紫癜性肾炎的肾脏病理改变与IgA肾病相似，主要是系膜增生性肾小球肾炎，多表现为局灶性系膜增生或节段性硬化，部分表现为弥漫性系膜增生，少数为新月体性肾炎。临床一般分为三型：隐匿性肾炎（单纯性血尿）无蛋白尿或者伴有轻度蛋白尿（＜0.1g/24小时）；肾炎综合征以血尿为主的蛋白尿、水肿，或伴有高血压和肾功能损害;肾病综合征有过敏性紫癜的特征，又具备大量蛋白尿（＞3.5g/24小时），低蛋白血症（＜30g/L）。 中西医结合治疗方法 隐匿性肾炎型 此型的特点是无症状性血尿和/或蛋白尿，约占本病的50%。刘宝厚认为此型无需采用激素治疗，单纯运用中医中药治疗，便可获得较好的疗效。认为紫癜性肾炎大多与呼吸道感染、扁桃体炎相关，因此预防和控制感染是非常重要的一环，抗生素可以杀菌或抑菌，但不能排除细菌或病毒产生的毒素，所以刘宝厚认为中药清热解毒既可以杀菌，又可以清除其毒素。刘宝厚多采用自拟清热健肾汤加减： 白花蛇舌草30g，半枝莲30g，紫草15g，青风藤30g，益母草20g，生地黄30g，赤芍15g，牡丹皮15g，桃仁10g，红花10g，蝉蜕10g，甘草10g。 加减：血尿加白茅根、小蓟、藕节；气虚加黄芪、党参；阴虚加龟板、玄参、知母。1日1剂。过敏性紫癜是紫癜性肾炎的原发病因，刘宝厚认为过敏性紫癜临床表现与中医学的“风邪”所致疾病相似，故在方药中加入祛风药如蝉蜕、青风藤等。同时过敏性紫癜其病机为热伤血络、血脉瘀阻，故活血化瘀药必不可少，常用益母草、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花等。 肾炎综合征型 此型血尿为主的蛋白尿、水肿或伴有高血压为特点，约占本病的30%。刘宝厚认为此型主要以中药为主治疗，配合西药对症处理。刘宝厚多采用清热利湿，祛风通络法，运用自拟清热健肾汤加减： 白花蛇舌草15～30g，半枝莲15～30g，紫草6～15g，青风藤15～30g，龙葵6～15g，蝉蜕6～10g，白茅根15～30g，石韦15～30g，当归6～15g，益母草15～30g。 加减：皮肤紫癜加紫草、生地黄，血尿加紫珠草、小蓟等。 肾病综合征型 此型儿童多见，占10%左右。刘宝厚认为采用激素配合中药治疗较好，因为激素有抑制抗原－抗体反应，减轻炎性渗出，改善血管通透性，配合中药减轻激素的副作用，减少复发。刘宝厚强调首先使用标准激素疗程，常用强的松1～2mg/（kg·d），小儿常用量为每天60mg，最大剂量每天不超过80mg，早晨顿服，6～8周开始减量。此开始治疗阶段刘宝厚用中药滋阴降火法，常用自拟养阴健肾汤： 生地黄15～30g，玄参6～15g，牡丹皮6～15g，女贞子6～15g，旱莲草6～15g，知母6～15g，黄柏6～10g，地龙6～15g。1天1剂。 激素治疗6～8周后开始减量，大约每周减量10%，刘宝厚强调此阶段激素减至0.75～1mg/（kg·天）时一定要慢，避免反跳，每2周减2.5mg，直至维持量。如果激素治疗8周后未见好转，则按上法减至停药。如为部分缓解，或激素减量后病情复发，刘宝厚则要加用细胞毒药，常用环磷酰胺0.2g加入生理盐水20mL静脉注射，隔日1次，或2～3mg口服，累积量小于150mg/kg。此阶段刘宝厚常用益气养阴，活血通络法，采用自拟益气健肾汤： 黄芪15～30g，太子参6～15g，当归6～15g，生地黄10～20g，女贞子6～15g，旱莲草6～15g，益母草15～30g，莪术6～15g，石韦15～30g。1日1剂。 激素维持治疗阶段，在完成小剂量治疗阶段后，进入维持阶段，小儿每日0.4～0.5mg/（kg·天），清晨顿服，每月递减2.5mg，一直到减完。此阶段中药以温肾健脾、活血通络为主，采用补阳健肾汤： 红景天15g，锁阳15g，淫羊藿15g，菟丝子10g，女贞子10g，白术15g，益母草30g，莪术15g，1日1剂。 刘宝厚治疗紫癜性肾炎，遵循中西医双重诊断、中西药结合的原则，形成“标本兼治，祛邪安正；湿热不除，蛋白难消；瘀血不去，肾气难复”的学术观点，并有效地指导临床，取得了满意的临床疗效。在整体观念的思想指导下，衷中参西，宏观与微观结合，辨病与辨证互参，分阶段、分层次，选择恰当的中西医治疗方药和时机，标本兼治，随证化裁，强调正气、湿热与瘀血在疾病的不同发展演变过程中所起的作用，强调早期切忌温补，即使到了恢复期一定要祛邪安正，以免闭门留寇，肾病综合征患者由于使用激素，容易出现上呼吸道和尿道感染，中医辨证多为湿热，故只有清除湿热，才能使病情缓解。同时肾病综合征患者普遍存在高凝状态，在治疗过程中始终贯穿活血化瘀，起到降低血液黏度，增加肾血流量的目的。早期清热解毒，后期健脾益肾，而活血化瘀通络贯穿疾病治疗的始终是刘宝厚治疗紫癜性肾炎的基本原则。（杨世勤 兰州大学第二医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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