什么是稳定性斑块和不稳定性斑块

冠状动脉血管壁上附着的斑块有的容易破裂，有的不容易破裂。前者称作不稳定斑块，也称易损斑块；后者称作稳定斑块。不少冠心病患者的冠状动脉多分支和多处有病变，有的病变为稳定斑块，另外部位为不稳定斑块。

    众所周知，皮厚馅小的饺子可以久煮不破，而薄皮大馅的饺子一煮就破。粥样硬化斑块的破裂也是这个道理。稳定斑块就像皮厚馅小的饺子，不容易发生破裂；不稳定斑块就像薄皮大馅的饺子，很容易发生破裂。稳定斑块不容易破裂，因而不容易形成血栓，发生急性心肌梗死和猝死的危险性相对较小。 

    有80%〜90%紧急、严重的心血管疾病都是由不稳定斑块引起的。在全部粥样硬化斑块中，不稳定斑块占10%〜20% 所以，有不稳定斑块的患者就更容易发生紧急发作的冠心病。在大部分情况下，斑块在破裂前没有任何征兆，患者发病前没有任何感觉。

    易损斑块，即不稳定性斑块，当动脉血管的管腔足够大，斑块所致的血管狭窄程度不严重（<70%)， 所以患者平时没有心绞痛发作，可从事日常的体力活动，甚至重体力活动。

    但斑块的脂核大，纤维帽很薄，也就是“馅大皮薄”， 张力很大。加上斑块与正常血管壁交界处有大量的炎症细胞不断侵蚀本已十分薄弱的纤维帽。当患者熬夜工作、大量吸烟、血压突然增高、心率加快时，不稳定斑块可突然破裂，血小板在破裂处黏附，激活，聚集，形成血栓。

    如果血栓虽快速加重血管狭窄程度，但尚未完全堵塞血管，临床则表现为不稳定性心绞痛或心电图显示无ST段抬高的急性心肌梗死；

 

    如果形成的血栓完全闭塞动脉血管，因发病突然，无时间形成侧支循环，则发生心电图显示ST段抬高的心肌梗死；如果血栓形成后急性缺血的心肌突发心电不稳定，患者可发生心室颤动而致心脏性猝死。

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    稳定斑块，它是数年至数十年缓慢逐渐发展而来的大斑块，导致冠状动脉血管腔严重狭窄（> 70%的管腔狭窄）。

 患者在快步行走或负重活动中，冠状动脉无法代偿性增加对心肌血氧供应加大的需求，使心肌的血氧供需产生矛盾，供不应求，从而诱发心绞痛，即劳力型心绞痛。因病变进展缓慢，患者临床表现稳定，即为稳定性心绞痛。

心绞痛诱发的劳力程度固定，可预测。这种缓慢进展的动脉粥样硬化，斑块中心 的脂肪核小，外周包绕厚而坚固的纤维帽，也就是“馅小皮厚”，不易破裂。斑块不破裂，则无血栓，无血栓则无临床事件（如急性心肌梗死或心脏性猝死）。

这些患者可长年病情稳定，不需要也不应该接受经皮冠状动脉介入治疗。在这种病变上放置支架，反而会扩张破稳定斑块，带来血栓的危险。 这种病变即使进一步发展，甚至有一天完全闭塞了它累及的冠状动脉分支，也不发生急性心肌梗死，因为有充分的时间形成侧支循环。

 他汀类药物不但能降胆固醇，更重要的是它能稳定动脉粥样硬化斑块，促使脂肪核变小，纤维帽增厚，使斑块从“馅大皮薄” 向“馅小皮厚”转化，甚至使斑块逆转。这也是血脂正常后不可停用他汀类药物的原因。促进斑块稳定与逆转是一个长期积累的过程。冠心病是一种不断进展的疾病，预防也要持续一生。

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作者简介：北京大学人民医院心脏中心主任、教授、博士生导师、欧亚科学院院士、国家重点学科心血管内科负责人、国家和首都突出贡献专家。