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不孕症是临床疑难病，中医药对此有较好疗效，虽文献汗牛充栋，但操作性和可重复性尚不满意。何嘉琳老中医（以下尊称何老）善于格物穷理，在继承流派经验的基础上，取得了突出的临床疗效。本文试述其才思，解其精髓。 格物穷理 不孕症，一般认为病位主要责之肝、脾、肾，病机常见肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，但实际上每每病因交互，病机错杂，证候多样，很难见到病机单纯者，若上述按此四者辨证施治，显然力有不逮。何老提倡：医者要具有出精入细、主次分明的能力，这样才能收到较好疗效，为达此目的，一要勤求古训，充分汲取历代名家经验；二要借鉴西医，恰当借助现代医学日新月异的科技手段，丰富中医四诊内涵，使四诊更加客观化、微观化，从而提高中医辨证论治的操作性和可重复性。 在勤求古训方面，何老推崇《伤寒杂病论》，是书虽未专论不孕，但其六经辨证法度，确能有效指导临床对不孕的诊疗，尤其是《金匮要略》妇人三篇，可师可法。为丰富诊疗手段，何老主张上循《千金要方》《妇人大全良方》，上述方书医理古朴，方药丰富，但也存在病机简略，理法欠翔，甚至有方无证等不利于临床应用的缺点，如紫石门冬丸等方药如何应用于临床，仍是见仁见智。至《丹溪心法》化繁为简，提出“若是肥盛妇人……宜行湿燥痰……若是怯瘦性急之人……宜凉血降火”，何老认为朱丹溪“肥盛”和“怯瘦”两型过简，又有矫枉过正的缺陷。后世医家对本病分型论治探讨，日益清晰丰富，其中，何老尤为重视汲取王肯堂、张景岳、傅山3家论述。 在借鉴西医方面，何老强调首先要了解中西差异，西医主要在器的层面，中医则是道器兼有，中西医可以在器的层面结合。现代医学在器的层面不断深入，日新月异，因此，将西医诊病与中医辨病辨证相结合，利用、借鉴现代医学，来丰富中医之器，最终达到器以载道，提高临床疗效。 致知取效 1.求子之道，莫先调经 何老推崇《证治准绳》“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣”之论，善于辨证分期，调经助孕。 经前宜柔润温养，常用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天，因经前易兼气郁，治宜在温养基础上，加疏利温通，常加以柴胡、鹿角片、郁金等药；经期顺应子宫泻藏的规律，常加用益母草、茺蔚子、泽兰、路路通等药；经后血去阴亏，侧重养血填精，常用生地黄、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子，血虚易耗气，故常佐以益气养阴，如生脉饮等味；经间期氤氲萌动，宜在益肾填精基础上，增益活泼灵动之品，常用蛇床子、肉苁蓉、关防风、制香附、小胡麻等药。此原则适应面极广，尤为适合于排卵障碍所致之不孕。 排卵障碍多表现为月经失调，是不孕症中主要病因之一，包括西医多囊卵巢综合征、卵巢早衰及卵巢储备低下等。 1.1多囊卵巢综合征 何老认为本病多属虚实夹杂，本虚标实。本虚多分肾虚、脾虚，标实多兼夹痰湿瘀滞，故治疗多在健脾补肾基础上，兼以涤痰、化瘀、理滞，常加用石菖蒲、白芥子、姜半夏、陈胆星、焦山楂、虎杖、丹参等药。如，对于阴虚痰滞者，治以何氏加减瓜石汤：葛根30克、石斛12克、天花粉10克、鸡内金15克、白芥子10克、川牛膝15克、五味子5克。 1.2卵巢早衰及卵巢储备下降 何老认为，本病的发病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调为纲，肝脾心肺失调为目。禀赋不足，肾精不足，或加房劳伤肾，或兼嗔怒伤肝，或由忧思伤脾，或以心肾不交，或为肺肾阴虚，或至阴亏阳衰……阴阳失衡，天癸受损，冲任虚滞，血海不足，遂致本病。治疗时何老依据上述病机辨证选药，同时灵活运用何氏妇科调补奇经九法，善用血肉有情之品补养奇经，大补先天。 1.3 黄体功能不健 何老认为本病常为脾肾阳虚，气血不足，宜在辨证基础上，加温润补益之品。偏于肾阳虚者，常选巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角片等温补阳气；偏于气血不足者，常用黄芪、党参、白术、当归等大补气血。 2.求子之道，化瘀通络 何老强调，妇人以血为本，亦以血为用。情志拂郁，肝气郁滞，易致经络瘀滞；经产之际，将息失宜，或寒湿内侵，易致瘀血停留，胞络不通，因致不孕。正如《金匮要略》说：“妇人之病，因虚、积冷、结气……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。 2.1 输卵管梗阻 胞络梗阻多发生于盆腔炎性疾病后遗症期，为继发不孕常见病因。每发于人工流产或宫腔其他手术之后，多因摄生不慎，或术中感染，湿毒内侵，胞络瘀滞所致。何氏创立“温通疏补”治疗大法，尤其适用于流产后者。清宫术后胞络“未病”之时，即与化瘀生新，佐以解毒、利湿，防瘀血停留，外邪内侵，此未病先防也。对于胞络已阻者，则强调把握好扶正祛邪的主次关系，在辨证基础上，加用化瘀通络之品，次第用药：络阻轻者，以王不留行、路路通、皂角刺等草木先行；若久瘀宿疾，则更入蜈蚣、穿山甲、地鳖虫等虫类，入络搜剔。 2.2 子宫内膜异位症、子宫腺肌病 何老常引《景岳全书·妇人规》中“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”，认为瘀血停留是子宫内膜异位症与子宫腺肌病的病理实质，瘀阻冲任、胞宫，故发为不孕。治疗原则也是要防治结合。“未病”预防方面，需顺应胞宫生理特征，经行、产后适当调血活血，顺应子宫泻而不藏的特征，防止瘀血留滞。“已病”癥瘕之时，则治以化瘀消癥，内服、外敷及中药保留灌肠乃至针灸相结合。外用常以何氏外用消痞膏。内服每推血竭为君药，多用何氏血竭化癥汤。加减善用花类，如经水少加番红花，经水多加荠菜花、檵木花，白带黄稠加七叶一枝花、白槿花、扁豆花等。 3.求子之道，以平为期 何老推崇《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之法度。对于现代医学不明原因不孕和免疫性不孕，尤其适合运用《黄帝内经》“无问其病，以平为期”的治疗原则。何老认为，不孕之免疫失调因素可归属于中医阴阳失衡，气机升降，正如《儒门事亲》“夫妇人年及二、三十者，虽无病而无子，经血如常，或经血不调，乃阴不升，阳不降之故也”。 何老强调导致免疫失调、阴阳失衡、气机升降的中医常见病机有肾虚血瘀、气滞血瘀和湿热痰瘀互结等。临床当区别病情，审证求因，分而治之。大体上讲，抗心磷脂抗体阳性，多属于瘀血，治疗上常选用丹参、茺蔚子、泽兰、益母草等；抗精子抗体阳性大多属湿热瘀滞，常用药物有苍术、黄柏、丹参、赤芍等；封闭抗体缺乏大多属脾肾不足，治疗注重健脾补肾，常用药物有党参、黄芪、白术、熟地黄等。因肾主生殖，肾为阴阳之根，故治疗时应时时顾护肾之阴阳，常用菟丝子、枸杞子、桑椹、覆盆子等补肾助孕。 4.求子之道，调神同治 何老对于不孕症的诊治，非常重视男方因素和精神因素。何老常引用《千金要方》“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致”和“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难差”之所论，在临证诊治女性不孕时，均及时检查男方，若其无病，则嘱其对女方多加语言宽慰和精神支持；若其有疾，则男女同治，每获佳效。 典型案例 患者某，女，31岁，职员，2008年12月31日初诊。 主诉：继发不孕5年。刻下症：平素偶有下腹不适，劳累后略感腰酸腹坠，经前乳胀，余无明显不适。舌淡红略暗，苔白略腻，脉细弦。妇检：宫颈中糜，触之易出血，宫体后位。经孕产史：平素月经先期3～4d，末次月经2008年12月8日，量中，5d净。2004年孕2个月自然流产后未再孕。辅助检查：2006年外院HSG提示：“双侧炎症，通而欠畅”。2008年1月外院输卵管通液提示尚通畅。丈夫精液分析为正常范围。 西医诊断：不孕，多囊卵巢综合征，2型糖尿；中医诊断：不孕症，月经后期。 证属：气虚夹瘀，胞络不畅。治法：补益脾肾，化瘀通络。 方药：生黄芪15克、太子参30克、当归12克、川芎10克、赤芍10克、香附10克、淫羊藿15克、菟丝子15克、薏苡仁30克、茯苓15克、泽泻15克、红藤30克、败酱草30克、蚤休10克、三棱10克、莪术10克、皂角刺15克、路路通15克、生甘草5克。14剂，水煎服，日1剂。 二诊证治类前。 三诊（2009年2月28日）：患者2009年1月29日月经来潮，月经先期4d，量中，无痛经。现乳房胀痛，舌淡红苔薄腻，脉略弦。辅助检查回报：支、衣原体（-），不孕不育等亦正常范围。方药：柴胡10克、当归12克、川芎10克、赤芍15克、香附10克、淫羊藿15克、菟丝子15克、巴戟天10克、天冬10克、鹿角片10克、郁金10克、青皮6克、路路通10克、生甘草3克。7剂，水煎服，日1剂。 四诊继续前法。 五诊（2010年6月30日）：近日B超发现左卵巢内畸胎瘤，其丈夫染色体异常，患者精神压力较大，已于某生殖中心预约体外授精-胚胎移植，欲移植前调理。末次月经2010年6月11日。刻下：神疲乏力，口干寐劣，舌淡红苔薄，脉细弦。方药：太子参20克、生黄芪15克、麦冬10克、五味子6克、菟丝子30克、夜交藤15克、合欢皮12克、当归身12克、牡丹皮10克、丹参15克、赤芍15克、白芍15克、红藤30克、败酱草30克、蚤休9克、淫羊藿15克、巴戟天10克、穿山甲5克、皂角刺10克、路路通15克、生甘草3克。7剂，水煎服，日1剂。 六诊（2010年7月14日）：末次月经2010年6月11日，停经35d，略感腰酸腹坠，舌淡红，脉滑尺弱，在移植前收获意外惊喜，7月12日自测尿妊娠阳性，7月13日查血HCG雌二醇、孕酮正常范围（HCG：6991IU/L，E2：201.7pg/mL，P：82nmol/L）。B超提示：宫内早孕。治以脾肾双补，固冲安胎。治疗后足月剖宫分娩一男婴，母子平安。 按：患者堕胎之后，摄生不慎，湿邪内侵，瘀血留滞，伤及气血，损伤冲任胞络。湿邪内侵故舌苔见腻；瘀血内阻故见舌暗、脉弦；湿瘀互结，伤及冲任胞络，耗伤气血，故难再受孕。治宜补益气血，祛湿化瘀，通络助孕。首诊方中以太子参、黄芪益气，当归、川芎、赤芍调血，红藤、败酱草、蚤休解毒，薏苡仁、茯苓、泽泻利湿，三棱、莪术化瘀，路路通、皂角刺通络，淫羊藿、菟丝子培元，药味众而有序，旨意多而不乱，紧密切合病机，故能收效。随后的治疗中恰当采用中药周期疗法：经前多气郁，治宜疏利温通，常加以柴胡、鹿角片、郁金、青陈皮、苏梗等药；经后多血虚，宜着重补益阴血，常用麦冬、生地黄、熟地黄、石斛、枸杞子、女贞子等味；经间期氤氲萌动，宜加益肾填精，活泼灵动，常用菟丝子、蛇床子、覆盆子、枸杞子、肉苁蓉、防风等药。孕后脾肾双补，固冲安胎。本患病情复杂，包含了输卵管炎性梗阻、卵巢畸胎瘤、男方染色体异常等多方面因素。且长期不孕致使其精神压力极大，漫长的诊疗过程让其丧失信心，这些精神因素更降低了其自然受孕的能力。何老在该患者诊疗过程中，既准确把握病因病机，恰当组方用药，又极具耐心细致，时时安慰鼓励，这都是取得满意疗效的重要因素。 版权声明：本文摘自赵宏利、章勤、何嘉琳《浙江何氏妇科流派诊疗不孕症的学术经验》。 国医大师何成瑶诊治排卵障碍性不孕症经验 何成瑶（1938.4-），国医大师，贵州中医药大学第二附属医院主任医师、教授，长期从事妇科临床及医学教育，在生殖内分泌方面积累了丰富的临床经验，对于不孕症，尤其是排卵障碍性不孕症诊治，经验丰富，临床疗效显著，对该病的认识有其独特见解，现将何成瑶教授治疗排卵障碍性不孕症经验整理如下，以飨同仁。 治法治则 补肾疏肝解郁，调畅冲任气血 《济生方》云：“妇女血衰而气旺……治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒。”何成瑶临证治疗排卵障碍性不孕，常以补肾疏肝解郁、调畅冲任气血为基本原则，并根据临床症状及体征，佐以补气健脾、活血通络法，使得肾藏精及肝疏泄功能正常，冲任气血调和，从而恢复女性正常生殖功能。 何成瑶建议，通过B超监测子宫内膜和卵泡发育情况，准确把握排卵期，有效指导同房。嘱患者在月经第8天开始行阴道B超检查，监测卵泡大小、排卵情况及子宫内膜厚度，隔日检查1次。当卵泡直径≥18mm且出现优势卵泡时，予以妇科调经１号方（药物组成：鹿角霜12g，巴戟天12g，枸杞12g，杜仲12g，菟丝子15g，阿胶12g，熟地10g，当归10g，覆盆子12g，党参15g，白术10g，黄芩10g，桔梗10g，砂仁6g，大枣6g，麦冬12g，白芍10g，五味子10g，甘草6g。加小茴香10g，肉桂10g。）加川芎、大血藤、马鞭草、益母草，以行气活血通络，促进卵泡排出而帮助受孕。 注重调畅情志，减轻心理负担 何成瑶认为，不孕妇女平素思虑过度，长期承受着来自家庭和社会的压力，多数患者求子心切，损伤脾胃，久而久之，又损伤肝肾，导致肝郁气滞，进而引起月经失调或不孕症。正如《傅青主女科》记载“嫉妒不孕”“肝气不开，则精不能泄”。不孕与肝郁关系密切。另外，许多年轻女性经常熬夜加班，工作压力大，饮食及作息均不规律，多数患者伴有睡眠障碍，更是难以受孕。何成瑶在治疗过程中，注重调畅情志，积极开导患者，嘱患者减轻压力，规律生活，增强运动，使身体处于阴平阳秘状态，才可易于受孕；鼓励患者增强信心，战胜疾病，提高疗效。处方上加用百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等调节阴阳，帮助睡眠，疗效较好。 典型医案 患者，赵某，女，时年38岁，2020年9月22日初诊。主诉“婚后未避孕３年多未孕”。17岁初潮，孕0产0，末次月经（LMP）2020年9月12日，月经周期30～45天，经期3～5天，月经量少，色黑，有血块，无痛经，经前乳房胀痛、腰膝酸软，带下正常。平素精神抑郁，心情烦躁，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，饮食可，睡眠差，不易入睡，睡后易醒，大便稀溏，小便正常；舌淡，苔白，边有齿痕，脉弦细。2020年7月17日抗米勒管激素（AMH）0.99ng/mL，黄体生成素（LH）31.25IU/L，卵泡刺激素（FSH）5.68IU/L，雌二醇（E2）52.1ｐmol/L，孕激素（Ｐ）0.20ｎmol/L。2020年7月17日B超显示子宫内膜厚0.7cm，子宫、卵巢正常大小。2020年7月24日宫颈脱落细胞人乳头瘤病毒检测未见异常；2020年3月15日子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅。 诊断：（肾虚肝郁、冲任失调型）不孕症（西医称为原发性不孕）。 治法：补肾疏肝，调理冲任。 方药：妇科调经1号方加丹参12g，牡丹皮12g，赤芍15g，川芎15g，茯苓12g，大血藤15g，蛇床子15g。上述中药共7剂，每天半剂，水煎取汁，分3次温服，共服用14天。 10月10日二诊：患者月经来潮2天，量少，色红，血块较前减少，腰酸乳胀，精神抑郁，心情急躁易怒，白带正常；睡眠较差，大便不成形，小便可；舌红、苔白、脉细。方药：妇科调经１号方加百合12g，合欢皮12g，首乌藤10g，柏子仁10g，酸枣仁10g。上述中药共6服，每天半服，水煎取汁，分3次温服，共服用12天。 10月20日三诊：患者感晨起腰痛，LMP为2020年10月9日，经期3天，量少，余无特殊。今日开始B超监测卵泡发育，2020年10月20日B超显示子宫内膜厚约0.55cm，右侧卵巢内见一大小约2.3cm×1.8cm卵泡回声。处方：地屈孕酮片口服，10mg/次，1次/天。 11月5日四诊：患者仍诉晨起腰痛，乳房及小腹胀痛，心情急躁易怒，余无特殊；舌淡红，苔白，脉弦。2020年10月24日B超显示子宫内膜厚约0.66cm右侧卵巢内可见一大小约2.5cm×2.0cm卵泡回声，其内可见丝网状回声。表明此次监测周期内监测到右侧优势卵泡黄体化，子宫内膜生长差。处方：妇科调经1号方加紫苏梗10g，大血藤15g，蛇床子15g，川芎15g，茯苓10g，郁金15g。上述中药共10服，每天半服，水煎取汁，分3次温服，共服用20天。 12月8日五诊：患者诉腰酸胀，LMP为2020年11月6日，经期4天，量可，色暗，有少许血块，今晨自测尿妊娠试验（＋），白带未见异常，现纳眠可，大便不成形；舌红，苔白，脉细滑。2020年12月8日测人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）497.5ｍIU/mL，Ｐ117.5ｎmol/L。处方：口服叶酸片，0.4mg/次，1次/天。嘱患者一周后复查。 12月22日六诊：患者诉乳房胀痛，目前停经46天，阴道流血10天，腰酸胀，纳眠可，尿频；舌淡红，苔白，脉细滑。Ｂ超显示宫内可见大小约1.5cm×1.0cm×2.6cm的孕囊反射，形态不规则，其内可见卵黄囊、少许胚芽组织及原始心管搏动，胚芽长约0.35cm，孕囊旁见范围约1.2cm×1.0cm的液性暗区，透声差。左侧卵巢内可见大小约2.4cm×1.8cm的囊性暗区，形态规则，透声可。处方：黄体酮注射液肌肉注射，40mg/次，1次/天；地屈孕酮片口服，起始剂量为40mg/次，随后10mg/8小时。处方：妇科调经1号方去香附、柴胡、延胡索、紫苏叶，加阿胶12g，牡丹皮10g，赤芍10g，川芎10g，益智仁12g，郁金10g，酸枣仁15g。上述中药共7服，半服每天，水煎取汁，分3次温服，共服用14天。 12月29日七诊：患者孕53天，无阴道流血，无腹痛；舌淡红，苔薄白，脉细滑。Ｂ超显示宫内可见大小约3.6cm×2.0cm×1.4cm的孕囊反射，其内可见直径约0.5cm的卵黄囊，见少许胚芽组织及原始心管搏动。何成瑶嘱其注意休息，不适随诊。 按：此例患者17岁初潮，先天肾气不足，目前年逾五七，阳明脉衰，根据患者就诊时症状及西医辅助检查结果，诊断为典型排卵障碍性不孕，何成瑶综合患者病史及临床表现认为其证属肾虚肝郁型。肾虚故平素感腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力；肝郁故经前乳房胀痛，精神抑郁，心情烦躁；木旺乘土，加上平素思虑过度，损伤脾气，故见大便稀溏。治疗时应注重以调补先天为主，结合疏肝解郁，予妇科调经１号方加丹参、牡丹皮、赤芍、川芎、茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子。丹参活血化瘀、除烦安神，牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，川芎活血行气、使补而不滞，茯苓健脾渗湿，大血藤活血化瘀，蛇床子活血调经。 患者二诊时正值行经期，患者求子心切，精神压力过大从而出现失眠，反映人体气血阴阳失调，故二诊时在补肾疏肝的同时，予百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁养心安神以助眠，增强全方治疗作用。三诊时何成瑶针对患者孕酮偏低，予地屈孕酮片口服，月经周期14～25天服用，补充内源性孕酮。四诊时患者晨起腰痛，乳房和小腹胀痛，心情急躁易怒，予妇科调经1号方加紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、郁金；郁金疏肝解郁，紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓调经止痛。五诊时患者自测尿妊娠试验（+），血β－HCG阳性，提示妊娠，但目前数值较低，且未确认为宫内妊娠，故予补充叶酸，嘱患者一周后复查。六诊时患者确认为宫内妊娠，有先兆流产表现，孕酮较低，予黄体酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服，妇科调经1号方加阿胶、牡丹皮、赤芍、川芎、益智仁、郁金、酸枣仁。阿胶补血止血；牡丹皮、赤芍、川芎、郁金活血行气，促进瘀血排出、新血化生；益智仁温肾固脱；先兆流产患者多有焦虑失眠，予酸枣仁养肝宁心安神。七诊时患者一切皆好，嘱其注意休息，不适随诊。 |
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