“桂枝汤为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病,但见一症即是,不必悉俱,惟以脉弱、自汗为主耳。”
柯琴在著作《伤寒附翼》中表明,桂枝汤的本质是调和阴阳,使气血充足、平和、通畅,以此治疗一些能量供应不足,功能虚性亢进的疾病。比如《伤寒论》第95条所述:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。那么,桂枝汤既然是仲景的一剂补药,应当如何运用呢?笔者将尝试从药理、病理及治法方面进行总结。
一、药理
1. 桂枝:味辛、甘,性温,功效发汗解表,温经通阳。《本经疏证》进行了总结,认为“其用之道有六,曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中”。算是相对完整地总结了古代桂枝的用处。现代药理证明,桂枝挥发油中有众多物质,其主要成分为桂皮醛,挥发油与桂皮醛具有显著抗病毒、抗菌、抗炎、抗过敏、解热、镇静、扩张中枢周围血管、促进血液循环等药理活性。因此,以往医家言桂枝短煎取气走表,久煎取味入中焦似乎有一定道理,有待今后临床实践证明。
2. 芍药:在漫长的药用历史中,前期芍药虽逐渐有白、赤两种区别,但并未进行系统区分,直至明朝《滇南本草》开始将白芍、赤芍的功效各自论述。白芍味酸性平而入肝脾,为补血敛阴、平肝柔肝、止痛之品,治疗自汗盗汗、胸腹胁痛、月经不调等疾病;赤芍味苦性微寒入肝,为清热凉血、化瘀止痛之品,用于温毒发斑、吐血衄血、经闭痛经、癥瘕腹痛等。为何同一个属种,作用方向会有不同?也许现代药理研究能给我们一个方向:
芍药苷具有抗自由基损伤、抑制细胞内钙超载和抗神经毒性作用,具有较强的降低血液黏度、抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环、抗氧化、抗惊厥等多种生物学效应,降低血黏度的作用更强,其药理作用与赤芍的功效相关。芍药内酯苷能够升高红细胞数、提升血红蛋白含量,而且作用优于芍药苷,其机制是芍药内酯苷对造血负向调控因子的作用更强,能够减轻其对造血功能的抑制,芍药内酯苷还具有抗抑郁的作用,而白芍抗抑郁作用较强,因此芍药内酯苷的两种作用与白芍的功效相关。芍药内酯苷是芍药苷的同分异构体,白芍中含量较高,药效独特,而赤芍中含量低甚至没有。
值得一提的是,无论白芍还是赤芍,口尝都较苦,白芍有粉性,伴甜味,微酸;赤芍辛味较白芍重,也是微酸,但二者饮片量多时闻着有明显的酸味。因此,古人记载芍药酸或不酸,都有道理。
3. 甘草:味甘,性平,功效补脾益气,润肺止咳,缓急止痛,缓和药性。药理言其有镇咳平喘、抗炎、镇痛、抗心律失常、调节免疫、抗溃疡、使回肠自发性收缩活动的张力下降而节律存在(解痉,或壅滞肠胃),以及皮质激素样作用。
4. 生姜:味辛,性温,功效发汗解表,温中止呕,温肺止咳。药理学言其有解热、镇痛、抗炎、止吐、促进胃液分泌等作用。
5. 大枣:味甘,性温,功效补中益气,养血安神,缓和药性。药理学言其有抗过敏、镇静、降压、强壮等作用。
6. 桂枝汤功效:桂枝汤的功效众说纷纭,各家有各家的注解侧重,这里取张文选所著《叶天士用经方》的论述。桂枝、生姜、甘草,外能和卫散寒解肌,内能温中扶阳镇冲止悸动,并可温通血脉;芍药、甘草、大枣,外能和营,内能养血,并能缓急止腹痛;桂、姜、草与芍、枣、草两组药配合,外可调和营卫,解肌透表,内可调和脾胃,调理阴阳。不论何病,只要见卫阳受伤(神经机能容易亢进)、营气虚寒(能量循环不够充足),或内伤脾胃不和,或在里阴阳不调者,均可化裁使用。叶天士由桂枝汤的应用提出了“辛甘理阳”与“辛甘理营”的治法理论,分别治疗卫弱、胃阳不足与营气虚寒的病变。卫弱胃阳不足,在外则易发感冒、咳嗽,在内则可发为痰饮、喘咳、脘痞、胃痛、不食、多汗、心悸等病证;营气虚寒,则络脉虚寒,络虚则可致奇经空虚,从而表现为胃痛、腹痛、胁痛、身痛、腰髀痛、上下出血、闭经等病证。这些病证均可用桂枝汤加减治疗。
二、病理及治法
1. 恶寒、发热、出汗、自汗
发热,是内、外发热激活物质作用于体温调节中枢,使体温调定点上移,此时原来的正常体温变成了“冷刺激”,中枢对“冷”产生了反应,发出指令通过交感神经,引起皮肤血管收缩和血流减少,导致皮肤温度降低(啬啬恶寒、淅淅恶风)和散热减少,同时引起骨骼肌战栗,代谢加强,产热增加(热在肌表,故翕翕发热),而交感神经兴奋(卫强),血液循环不足、淤滞(营弱),也会引起出汗,但此时是冷汗、病汗。此后进入高温持续期,或体温与调定点相适应,发热和散热相平衡,故皮肤血管扩张,血流增加(恶寒稍减轻但仍翕翕发热)。最后发热激活物质消除,调定点回归正常,交感神经活性下降,血管扩张,皮肤的“热”刺激体温调节中枢,引起全身出汗,此时是热汗、药汗。
《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。桂枝可增强心肌收缩力,提供推动力,并扩张血管,使血液供应至体表,减轻恶寒;赤芍、白芍降低血液黏度,改善循环,有利于血液流动,减轻恶寒、出汗,且白芍还可以稳定神经,因此恶寒为主时可选赤芍改善循环,或不用芍药,发热出汗为主时可选白芍稳定神经、敛汗;桂枝、甘草、生姜解热抗炎,治疗引起发热的原因;除芍药外,余药都可以促进消化,增加能量来源,或直接补充能量,提高机体抗逆能力;温覆、饮热粥,增加皮肤的“热”,使之高于调定点引起遍身微似有汗,平复紊乱的神经和循环。
第53条:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。第54条:病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。这里是说没有外感的反复发热、自汗,也可以用桂枝汤。其病机同样是卫强营弱、营卫不和,故治法相同。营弱有二:患者为气血不足体质,也可以是长期出汗导致营弱;卫强亦有二:体温调节中枢异常引起的神经活动,也可以是患者本身容易应激,引起交感神经兴奋,如果是第二种精神性出汗,出汗的部位以手足心及前额为主。
故推动乏力,体表能量供应不足(营弱)而自汗、体冷明显者,可加黄芪,用桂枝加黄芪汤法;表虚重,兼周身疼痛,肌肤麻木不仁,去甘草倍生姜发散,用黄芪桂枝五物汤法;若发汗太过,耗伤循环物质和动力,导致脉沉迟,周身气血不荣则痛,加大芍药、生姜用量,再加人参,用桂枝加芍药生姜人参新加汤法;若项背部肌肉拘急不舒展,项背强几几,加葛根恢复肌肉功能,用桂枝加葛根汤法;若整体循环乏力,内容物不足,肺、脾、表、里俱虚,时腹痛者,倍芍药加黄芪、饴糖,用黄芪建中汤法,或加当归,用归芪建中汤法;以神经紧张,卫强为主,可加龙骨、牡蛎重镇,用桂枝加龙骨牡蛎汤法。
第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。因为发汗过度,导致气随汗泻而亡阳漏汗,也就是有效循环量减少,因此烦躁焦虑,心率加快,出冷汗,尿量减少,均为休克早期的表现,故加附子温阳固脱,升压抗休克,用桂枝加附子汤法。
此外,第118条说:伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。这里也是误治导致的重症,以火迫使发汗,阳随津脱,且因血液津伤导致粘稠生痰,故用去芍药酸寒阻碍阳气,用蜀漆化痰通窍,龙骨、牡蛎重镇安神,稳定神经,用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤法。
2、虚人外感、咳嗽、痰饮、气喘
叶天士用桂枝汤用于风寒感冒时,多是虚人感寒,或者是反复感冒者,虚甚,加人参、当归,或再加陈皮行气和胃;恶寒甚,表郁重,去白芍,若寒热并重,则不去;背寒、头痛、鼻塞,寒郁肌表,肺气不利,加杏仁开宣肺气,或去敛阴的白芍,加杏仁宣肺止咳;有痰湿者,加薏苡仁;素有气喘病,兼咳嗽,或桂枝汤证兼有湿气郁滞,加杏仁、厚朴、陈皮,用桂枝加厚朴杏子汤法;背中冷,微痛,为有痰饮,桂枝汤去白芍之酸敛,以草、桂开太阳,并辛香入络,用姜、枣通营卫,用生姜开饮气,加茯苓合成苓、桂、甘温化痰饮;食少欲呕,加半夏和胃止呕,合用小半夏汤法;兼饮邪,欲发哮喘,咳甚,加茯苓通阳化饮;久嗽、畏寒,桂枝汤加茯苓通阳化饮,用苓桂术甘汤法;治疗喘,不耐发散,去甘草甘壅,加杏仁平喘、薏仁化痰、茯苓化饮、石膏清热,为越婢汤去麻黄加桂枝汤法;温邪伤津,烦渴,加天花粉,用瓜蒌桂枝汤法;郁热重,加黄芩,用阳旦汤法;兼湿郁脘闷者,去白芍、大枣、甘草,加杏仁、厚朴、橘皮、茯苓宣利三焦湿浊;卫阳受伤,则劳力神疲、遇风则咳,宜和经脉之气,勿用逐瘀攻伤之药,当归桂枝汤合玉屏风散。
3、劳伤
劳倦内伤脾胃,中焦未醒(食减、不饥),桂枝汤和脾胃,调营卫,加当归温养营血,用当归建中汤法;中焦痞满,饮食减少,得姜则舒,桂枝去芍药加茯苓通阳化饮;过用辛寒,伤肺胃之阳,致饮食不化,嗳气、大便涩少不畅,去白芍,加茯苓、薏仁使清阳旋转,胃气通降;大便微溏,用炒当归、炒白芍;劳伤身痛或劳伤阳气而风侵背痛,加五加皮止痛。
4、奇经阳伤
久病伤了阳气,或产后气虚大衰,导致络脉空虚,久之奇经失去濡养而损伤,督脉:阴疟(往来寒热,寒多热少,或但寒不热)发寒热,下腹部冷,用升督脉之阳法,桂枝汤去白芍、生姜、大枣,加鹿茸(鹿茸自督脉煦提,非比姜、附但走气分之刚暴)、人参、当归(能通络而入奇经)、茯苓(通胃阳阖阳明,引诸药归就奇经),或再加紫石英;阳维脉为病发寒热,为脉虚身热,腰髀皆痛,或背寒鼓栗而后发热,寒热戌起丑衰,解时无汗者,或“脉数色夺,久嗽经闭,寒从背起,热过无汗”,或产后病起,寒热时作,经岁不痊者,桂枝汤去白芍加当归鹿角茯苓汤。
5、腹胀、腹痛、胁痛
前言桂枝汤外可调和营卫,解肌透表,内可调和脾胃,调理阴阳,是因为有桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化阳,增强动力,以及芍药、甘草、大枣酸甘化阴,增加能量物质,因此,对于气血亏虚的腹痛,仍可加减使用。比如《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。太阳病本应发汗,但误用下法,导致太阴本身气血不和,气不和则腹胀,血脉挛急不和则有时疼痛,不是阳明病的胀满疼痛,胀痛不减的大实痛,故前者芍药加倍,调和肝脾血脉,使木不乘土,用桂枝加芍药汤法,胁痛,应肝气冲逆者,亦用此法;若气虚甚,产生头晕、眼花、心悸、面色苍白的低血糖反应(肝木化风乘土),或循环能量不够,导致经脉痉挛,小腹拘急疼痛(肝木乘土),再加饴糖温阳补气,用小建中汤法;后者误下损伤津液,导致肠道运动不利,肠中燥结的阳明病,大实痛不解,故加大黄导滞,用桂枝加大黄汤法。胃脘痛,因胃阳不足,营络虚损所致者,桂枝汤去芍药之寒,加甘辛善于入络养营、通补络脉之当归,通胃阳(六腑以通为补)之茯苓,合桂枝为苓桂法补胃阳,化饮邪,叶天士称之为“辛甘理阳法”,兼胃气大虚,纳食不甘,嗳噫欲呕者,加人参,合茯苓通补胃气,所谓“参苓阖胃气”。若寒实腹痛,则改用肉桂散腹中之寒,改用炮姜温胃止嗳;若寒邪太甚,导致腹痛,手足逆冷,肢体活动不利,周身疼痛,桂枝汤加乌头,用乌头桂枝汤法。腹胀,因脾阳不运,生姜改干姜,加厚朴、益智仁、大黄。
6、心悸、奔豚、胸痛
仲景治疗心悸时,每用桂枝加甘草的组合,比如《伤寒论》第64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。是说发汗过多,损伤心阳,故心下悸动喜按,这种情况与本身右心功能不全相关,发汗药如麻黄等激动β受体,导致心率增快,加重心功能不全而使右心室充血(表现在剑突下搏动)、心悸,而桂枝和甘草的组合能快速温补心阳,可提高窦房自律性,增加心脏搏动能力,改善冠脉血流循环,从而改善心功能,很好地解决上述问题,故不用生姜辛散、大枣腻滞、芍药苦泄,但用桂枝甘草汤法。
第127条:太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。是说喝了太多水,脾胃运化不了,心下就要跳动,水饮停在肠胃,腹压增大,抬高膈肌而感到心悸,或饮水过多,回心血量增加,心脏前负荷加重而心悸,药用茯苓、桂枝、甘草、生姜,以茯苓甘草汤法通阳利水,或兼发热、口渴、小便不利,用五苓散法;
第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。发汗后损伤心脾之阳,水邪上冲,与饮水过多类似,故加重茯苓、桂枝、甘草用量,改生姜辛散为大枣补益心脾,补充心脏搏动所需能量,用苓桂甘枣汤法。
第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两。因惊吓,惊则气机逆乱,挟阴水上冲,故加大桂枝用量平冲降逆,用桂枝加桂汤法(有热像用其他方,如奔豚汤)。至于奔豚的机理是什么,现代医学并不能很好解释,大致与自主神经功能紊乱,心律失常相关。
第21、22条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。误下损伤阳气,若以胸阳不足,表现为胸满或胸痛者,需要去白芍之寒,用桂枝去芍药汤法;若阳虚更甚,出现了畏寒,加附子,用桂枝去芍药加附子汤法。
叶天士说年老胸痛,用附子痛甚,知非阳衰寒凝,而为心阳营络俱伤,不宜附子刚猛迅走之药,而要用桂枝汤去白芍之敛阴,加茯苓通阳。仲景治胸阳不足的胸闷、胸痛,通常去芍药;治脾气血亏虚的腹胀、腹痛,多加芍药。可能与芍药稳定神经,而胸满、胸痛本就是阳虚,心脏神经不能兴奋;腹痛为主,腹胀为次是因为神经兴奋而痉挛有关。以上仅属个人猜测,需进一步论证。
7、痹症
叶天士说,辛香走窜的药物,比如羌活、细辛等等,可以宣通经隧壅结气分之湿,可以改善痹症疼痛的症状,不能补充气血,抚养人的正气,且所有的药物,“先由中宫以布诸经,中焦以营气为本,营气失养,旋转自钝。”故用桂枝汤加当归、茯苓、人参,痹痛重,可加羌活、防风等。这与前面发热一节所说的周身疼痛类似,可加减使用黄芪桂枝五物汤、黄芪桂枝汤等,故不再重复。
例:患者姜某,男,41岁。因感冒数次服平热散汗剂太多,遂至全身酸痛无力,动则汗出,食睡不佳,心悸短气。似此小恙,竟病休50余天。就诊时,脉象缓弱无力,舌淡苔白。虽时值严冬,尚自汗津津。
证属营卫不和,令服桂枝汤两剂。服药后自汗大减,其觉体轻身爽,诸症若失。后以饮食调养几天而愈。
此类病证,如予阿司匹林、索米痛片之类,一汗再汗,不符合治疗原则;如与银翘散、桑菊饮等辛凉解表剂,会使肌表更虚,同样不对证。余用桂枝汤治疗表虚外感久不愈者数百例,一般服一二剂,即获隔夜之效。
久逸突劳、出汗较多,致使全身疲劳、肌肉酸痛、口燥咽干症。本证常误认为感冒。如脉象柔软平和,寒热变化幅度不大者,亦属于暂时性的营卫失调,气血不和。服桂枝汤一剂,往往疲劳诸症很快消除。
例:韩某,男,21岁。一冬未干重活,第二年春,因掘土平田,费力太过汗出较多,出现如上症状。与服桂枝汤一剂后,自觉全身轻快舒适,次日又参加平田整地,一直健康无病。
妊娠反应之全身疲劳,困倦嗜睡,胃脘嘈杂不适,遇冷则寒栗,遇热则烦躁,情绪无定。此症往往是由于妊娠二三月,母体尚未完全适应,导致营卫、气血不和。如呕吐不太严重,脉象滑弱者,可服桂枝汤二三剂,既能缓解妊娠反应症状,又利于胎儿发育生长。
例:马某,女,29岁。妊娠两月出现妊娠反应,上述症状悉备,疲惫不堪。因此不能上班,误事很多,服桂枝汤两剂后,痛苦减去大半,即日恢复。
桂枝汤可促使慢性眼病得到恢复。
例:梁某,男,31岁。自述眼不能睁大,干涩怕光,视物不清,眼科诸法治疗三月不效。见其颜面色黄,体质较差,白睛微红不肿,脉象偏弱等征象。确认为此非急性风火眼病,不能清热泻实,又不宜大补气血。乃属整体营卫失调,气血不和,影响到局部,使目失所养。令服桂枝汤三剂,时过一周,基本恢复正常。
慢性疮痍,创面薄浅,局部红、肿、热、痛症状均不明显,只有少量渗出液,维绵日久不愈者。本证亦属全身营卫失调,抗病能力降低,疮灶失养,修复能力减退所致。以桂枝汤调和营卫,可促使创面早日愈合。
例:刘某,男,34岁。下肢患慢性疮痰九月不愈。虽服真人活命饮等清热解毒药多剂不效。余予桂枝汤数剂,十全大补汤数剂,半月而愈。
对于重病恢复期的患者,桂枝汤可促其早日康复。例如:肝炎、肾炎、急性传染病的恢复期,或急性胃肠炎吐泻症状停止,仍感全身瘫软无力,饮食欠佳,精神不爽,自汗脉弱者。此时虽主要病痛已去,但机体气血、营卫尚未恢复,如能及时服桂枝汤数剂,可使身体早日康复。
桂枝汤对于一般神经衰弱疗效很好。现代医学所称的神经官能症,与中医的“心肾不交”、“脾胃虚弱”、“气血不和”相类似;都意味着一个“营卫失调”的机制。如有些患者体质衰弱,食欲不振,少眠多梦,心悸乏力,自汗脉弱,经查未发现器质性病变,最好以桂枝汤调和营卫,以促进其生理功能的恢复。多年来,余恒以此方治疗重病恢复期及各种原因引起的神经衰弱多例,兹不赘述。
【应用注意】充血体质或有急性出血者慎用。
时医治失眠类疾病一般多从养心,养血,健脾,安神入手,多喜欢用酸枣仁汤,天王补心丹,养血阿胶汤之类的处方,往往大剂量使用红枣,龙眼肉,熟地等补血药或者龙骨牡蛎,夜交藤,甚至朱砂等所谓有镇静作用的药物,这种思路对轻微和发病时间短的失眠有效,对长期严重的失眠治疗效果乏善可陈。这类患者有一个特点,就是在午时可以睡着一会,这是因为一天当中午时阳气最足的缘故。以此测之,阳虚失眠的病机无可遁形。其实,大部分顽固性失眠或忧郁症,是由于心病所致,以心阳不足,心气虚为本,心血不足,心阴虚为标。【阳气不足,生化无力,所以血虚。阳损及阴所以阴亏,标本却不可倒置】我以前多次提过,七情致病,必有一个前提就是心的不足,心神充沛,七情不至于为害。经云:“所以任物者谓之心”,“心为五脏六腑之大主”。无论心脾血虚还是心阳不足所导致的失眠,均可以运用桂枝汤的化气和阴阳的作用来治疗。桂枝作为温补心阳的第一要药。其作用是无可替代的,而恰当剂量的桂枝,疏肝解郁,调理气机的作用远远强过柴胡。临床根据阴阳偏盛的情况辩证使用桂枝汤,或倍桂枝甚至加附,或倍白芍或加龙牡,治疗各种失眠和忧郁症,效果神奇。自汗盗汗因于阳气不足者为多数,均可以桂枝汤治疗。而不是一见汗出即去收敛,养阴。我们来看伤寒论原文第53条:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”何用多言。17,长期遗尿
赵某,男,3岁半,1995年4月25日初诊。患儿自幼夜尿频多,3岁以后仍然每夜必遗,尿液清长。平素倦怠懒动,稍微活动则自汗,面色苍白,肢凉怕冷,饮食及大便基本正常,舌质淡,苔薄白,脉细弱。曾服用温肾健脾固涩之剂收效不显。分析该患儿病机除遗尿、尿液清长、肢凉怕冷为下元虚寒所致外,稍动则自汗,面苍白懒动为肺气虚弱引起,因而病机当为肺虚气弱、下元虚寒,方用桂枝汤加味。
处方:桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、益智仁15g、菟丝子15g,台乌10g。服药6剂。再诊,患儿遗尿次数减少,由每夜必遗减至3~4日一遗,自汗稍敛,余症也有好转,效不更方,续服6剂。服用中药的同时,嘱家长晚饭后不给进汤水饮料,每夜1时适时唤醒小儿排尿。近日家长来告诉,小儿遗尿基本控制,夜间有尿意时会主动排尿。
按:
遗尿是指发生于3周岁以上的小儿睡中小便自遗、醒后方觉的病证。遗尿的病因病机常责之于肺、脾、肾三脏功能不足,水液代谢失常以及膀胱开合失司所致,临证治疗多从健脾温肾固涩小便人手。用既定之方法来治疗千变万化的疾病无异于守株待兔。
结合患儿病证,除遗尿外,面白汗多、倦怠懒动实为肺卫不足,藩篱不密之见症,故循常法治之效果一般,而改用桂枝汤加味治疗收效明显。因足太阳膀胱经既司开合又统摄营卫,主人体一身之表,固护于外,为诸经之藩篱,桂枝汤调和营卫又能温通膀胱经脉,加入益智仁、菟丝子温肾固涩,台乌加强温肾散寒,除膀胱冷气之力,全方用药与肺卫不固,营卫失调,膀胱开合失司的病机一致。
18.脾胃运化失调,纳呆厌食
范某,女,3岁,1995年5月30日初诊。患儿近3个月来无明显疾病因素影响,纳食甚少,每餐大约进食50g,全天共计150g左右。就诊时体重11.5kg,面黄无华,肌肉松软,自汗明显,盗汗也频,便溏不实。检查:心肺(-),腹软稍胀,唇舌淡,苔薄白,脉细弱。平素好吃生冷瓜果,既往体质虚弱,易患感冒。证属脾胃运化功能失调、纳呆厌食,治选桂枝汤合健运脾胃之剂。
处方:桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、潞党参10g、白术5g、砂仁10g,服药3剂。
再诊,纳食较前增加,每餐约能进食80g左右,大便稍实,余症同前,再诊拟方:桂枝10g、白芍5g、生姜3片、炙甘草5g、大枣3枚、炙黄芪10g、砂仁10g、鸡内金10g,服药3剂。
三诊,患儿饮食、二便基本正常,汗出略减,考虑既往反复感冒,表气必虚,以玉屏风桂枝二陈汤补肺固卫调理脾胃巩固疗效。
按:
厌食证是儿科近年来临床常见病证,多从脾失健运,胃失受纳,脾胃功能失调,视其病机,治疗以调理脾胃运化功能为主。由于脾为营之源,胃为卫之根,脾胃是营卫气血之根本,是营卫气血之统领。
结合该患儿病情看,既往喜食冷饮必伤脾胃功能,反复感冒足以证明营卫气血本自不足,病久影响脾胃运化,运用桂枝汤既可调和营卫又能舒畅、振奋脾胃气机,调整运化功能,更体现了厌食治疗重在运脾醒脾的原则,略佐参术砂仁鸡内金以助补脾开胃之功。脾胃气机舒畅,脾气健运,胃气受纳,厌食可愈;营卫调和,自汗、盗汗、面白体弱易感冒不治而愈。
若见腹胀,食少加枳壳、木香、谷麦芽等理气开胃之品,兼阴虚,口渴,盗汗明显,合参麦饮益气生津;气虚自汗尤著,加炙黄芪、炙麻黄根收敛止汗。
19、藩篱不密,反复感冒
高某,女,2岁,1995年4月25日初诊。感冒2天,清涕涟涟、喷嚏、自汗,稍动则汗出如洗。检查:心肺(-),咽不红,舌淡少苔,指纹淡红达风关,体温不高。患儿既往经常感冒,每月感冒1次以上,自汗频频。其病机为体虚,营卫气血失调为本,外感风邪为标。治宜调和营卫、疏散外邪,选桂枝汤加味治疗。
处方:桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5g、荆芥5g、苍耳子10g、防风10g,服药2剂。
再诊,服上方后,清涕、喷嚏已除,汗出略减,症见面白无华,神倦食少,以桂枝汤加香砂平胃散调理而愈。
按:
临床常见部分小儿经常感冒,每月感冒1次甚至1次以上,此外还伴有自汗盗汗,其形成的原因在于小儿为“稚阴稚阳”之体,“肉脆,血少,气弱”(《灵枢·逆顺肥瘦篇》),体质较差,卫外不固,外邪每易乘虚而入。阴阳气血失调而又兼外感风邪是导致患儿反复感冒的关键,故用桂枝汤调和阴阳气血以固本,加荆芥、苍耳子、防风疏散外邪以治标,标本兼治而获效。
《内经》云:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”,指出了辨清病机对于治疗的重要性,特别是运用经方时更不可只问病名就套用原方,而应审明病机,抓住病机灵活运用。
总结
1、适应症
柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主,却另有种种不同,如洪大(25),浮数(57),迟(234),其类方中或有微弱(27),沉迟(62),沉紧(67),或但言证而不言脉(43,64)。至于自汗出,虽有很多条文明言自汗出,但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。
我的体会是,根据黄煌教授的体质方证学说,从体质方证入手,既简便易行又准确可靠。当然从方证入手,并不能机械的按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的,如今的时方习惯用病机来解释方剂,但用病机是远远无法解释功能丰富而灵活多变的桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效,将之与时方比较,并总结为:益气解表功类补中(益气汤),养血祛风功类荆防(四物汤)。
经方与时方在功效上往往有交叉的地方,可以互用,但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面深刻的认识,当从大论原文入手,反复研读对比。从基本的方证入手,进而探求不典型的方证,从细微的方证变化入手,从类方中反复探求方证药证间的动态对应关系。历代经方家无不着力解此方,然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方”(马堪温语)。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色——方证对应。
病症有显隐之别,有些疾病有较明显的方证,而有些疾病的方证则比较隐晦,不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈,后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言:“惟能识证者方能治病”。我临证对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者,常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等,或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润,苔多薄白或底黄罩白。至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地,但又不可执着,临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证,用桂枝汤取效者。
另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润,多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着,不能著象。柯韵伯言:“可以神求,不可以象求”。观李士材案,可知其既没有像12条那样典型的脉证,且与56条脉证亦不完全相符。
临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点,切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者,询知其卧时双腿卷曲双手捂胸。便结合大论“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”而用此方一剂患者酣睡不醒。若从病着眼,纵然查遍方书,亦难以想到用此方。切莫见他人用桂枝汤治某病取效,不辨方证如何即用之。
此外不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风,桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现,在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。
2、外证、内证与兼证
在大论42、44条等处有外证一词,然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证,亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证,恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝证由两部分组成:“1.发热或自觉热感,易出汗,甚或自汗,恶风,对寒冷感觉敏感,关节痛;2.自觉腹部有上冲感或搏动感,动悸,易惊,烘热,失眠。”其前半部分为桂枝汤外证,后半部分即是桂枝汤内证。凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒,及易出汗、挛急,易迎风流泪,流清涕等外证,若伴心悸、气上冲胸等内证则为桂枝汤的证。
曾有一患者因肝功能异常年余久治不效来诊,伴有高血脂、肥胖。症见:心烦易怒,口干,视力下降,腹胀满,纳丰,颈僵,右手麻木,两膝以下冷而恶风,形体壮实,大腹便便,舌淡红润苔薄黄,脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根五剂,月后复诊,诸症大减,诉药后泻下甚多油腻状褐色便,体重下降五公斤,腹围明显减小,膝恶风大减,视力改善。原方大黄减半五剂。
一患者心肌病多年,曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救,我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方,疗效不甚理想。一日来闲聊,自诉胃脘胀满,然饮食如故,稍受凉即加重,询之其兼心悸出汗,腿时挛急,便秘腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白,脉右浮按之滑,左弦滑。予厚朴七物汤五剂,药后来诉诸证缓解。
此两案皆有“腹满饮食如故”,然前案是典型的大黄体质,因见其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证,而用本方。后案虽是典型的桂枝体质,内证、外证兼具,然初未察其腹满饮食如故一证,而至乏效。其实如厚朴七物汤中的“腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证,方能更好地运用桂枝汤及其类方。
3、煎服方法
大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌症,而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别,如何掌握?我的临床体会是,如12条这样具有典型的外感症状,需温服、啜热稀粥、温覆取汗,而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可。
4、禁忌症
大论中16条,“若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”即是最典型而明确的禁忌症。15条、17条等亦不可忽视。而29条,虽有“脉浮,自汗出,微恶寒”似桂枝汤证,但因其有“小便数等症”,属阴阳两虚兼外感,不宜简单发汗解表,否则易亡阳伤津变症蜂起,是一条特殊的禁忌症,不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者,但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化,虽不解却不可用桂枝汤。
此外对于温病要特别慎用此方。大论第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,对那些但热不寒者多属温病范畴,不宜用桂枝汤,这方面历代医家多有论述。凡素有湿热之人,以及阴虚阳旺之体,桂枝汤辛甘温散,不宜使用。《温病条辨》其“开宗明义”第一方亦是桂枝汤,然其后“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”说的很明确。经方家武简侯言:“患者体质素强而内热充实者,不需用之。若内热充实,而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”
5、体质与腹诊
大论中有很多腹诊内容,但后世注家关注的很少。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点——“体型偏瘦,皮肤较细,肌表湿润,肌肉较硬,腹肌比较紧张,目有神气等。”掌握体质、腹诊对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴,给我的启发很大。让我对桂枝加芍药、桂枝去芍药等方证有了更清晰的认识。腹诊往往是临床诊断选方的重要依据。
曾有一患者在某外企任高管,因工作压力大,渐厌食,极度消瘦。查胃镜示:糜烂性胃炎,服中西药数年不效。后来我处求治,观其所服中药达数百剂,大多为疏肝健脾益气养血等,从时方的角度来看,并无不妥。
刻下见患者为典型的桂枝体质,伴心悸、失眠等证。查其腹扁平而两腹直肌挛急明显。当即决定用小建中汤加味,药后颇适,症状逐渐改善,服用六十剂后,饮食睡眠正常,体重明显增加。后又续服三十剂,恢复如常。
6、加减
大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂,或加桂加芍,或去桂去芍,或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败,临证如不从细微处入手,则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的,大多数伴有兼夹证,需要对原方进行加减。
仲景在大论中作了详尽的演示,示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心,在实践中是难以用好桂枝类方的。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧,不可能穷尽所有的治疗方法,仲景在序言中说的很明白——若能寻余所集思过半矣。后人当遵循大论的精神原则,结合临床实际情况而作相应的加减。
我根据29条的精神,对有所谓肺肾阳虚(姑且借用病机术语)而见桂枝汤证者常加干姜(桂枝加甘草干姜汤),重则加姜附(桂枝四逆汤)。其他如桂枝理中汤,桂枝肾着汤,桂枝陷胸汤,桂枝栀豉汤,桂枝吴茱萸汤,桂枝合半夏泻心汤,桂枝生脉饮,桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方,如厚朴七物汤 、炙甘草汤等。
7、疗效
有效自然是方证合拍,对于无效的情况却各有不同。最常见的当然是方证不对应,但也有方证合拍而不效。这又有剂量、煎服方法等不同原因。如大论12条方后言:“若不汗,更以前法。…病证犹在者,更作服。”另有24条论述的是太阳病邪滞经络,经气不畅,初服桂枝汤反烦不解的特例,需先刺风池、风府。
8、错简
自明清以来,错简之风甚行,一些医家未真正领会经方奥秘便轻言错简。其中桂枝去桂加茯苓白术汤的争论犹多。我以前对此方亦缺乏足够的认识。
曾有一同学带其八十高龄的父亲来求诊,原在他院住院半月余疗效不佳而来,检查为肺炎、心功能不全等。因见其气喘不宁嘱住院,不想父子二人拒不住院,非要我开中药不可。诊察之际发现其有头项强痛、心下满微痛、小便不利等证,恰与28条方证相符,遂予原方五剂,数日后同学来求方,言其父服药后诸症大减,已可平卧,求方再服,予原方五剂。
我时常惊叹:仲景为何在那样久远的年代,能够发现这些独特的脉诊组合,并有如此高效的方药治之。故学经方不宜轻言错简而要重视实证。
其他如恶风、恶寒等虽是桂枝汤的基本方证,但又并非桂枝汤所专有,如168、169条白虎加人参汤即有“时时恶风、背微恶寒”,353条四逆汤证亦有“恶寒”。临证切不可一见恶风恶寒就认定是桂枝汤证。另大论中有麻黄汤之后可用桂枝汤,而桂枝汤后不可用麻黄汤。此外对服桂枝汤后的种种变症及应对方法要有充分的了解。
验案举偶
1、陈某,女,胸腔积液。因胸痛高热入院,胸片示大量胸腔积液,准备予以抽胸水,但因寒战高热头身疼痛胸闷喘促难以平卧,不便施行。观其有身痛项强恶风汗出心悸等证,予以桂枝汤加葛根葶苈子三剂,药后诸证若失,复查胸水消失。
我在病区工作时,治疗胸腔积液的病人并不少见,但病重如此者仅此一例,而疗效如此又实出我意外。此案让当时刚调我院的一位西医内科专家惊叹不已,他连连惊呼:“水哪去了?水哪去了?”完全改变了他对中医的看法,这也是促成他发奋学习经方的几则重要医案之一。
2、王某,女,病毒性角膜炎。右眼疼痛视力下降多年,屡经中西医诊疗不效,西医诊断为病毒性角膜炎,亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治年余,每月往返一次,费用可想而知,却仍不效。后又复来我处求治,诊察间知其仅右眼处恶风,当即决定用桂枝汤,历时五六年的眼病仅十剂药而愈。
3、陈某,女,乳腺炎。一年春节前两天,该患者来诊,两乳红肿热痛,当时未加思索便处以家传验方,无非是清热解毒为主,并嘱患者若未痊愈正月初四我值班可来复诊。谁料患者复诊时病情依旧,大出我意外,赶忙静下心来认真诊察,此时突然发现患者两乳虽红肿热痛但却恶风明显,令人匪夷所思,予以桂枝汤五剂,许久未来复诊。
两月后路遇其嫂,千恩万谢,说其妹初在他医处诊治,花费数千元不效,在我处仅花几十元即愈。我当初因过于自信,未详细了解其发病及治疗经过,好在未酿成大祸,及时改正。本案给我很多启发,此后无论遇见轻重患者,皆不敢草率从事,必认真仔细用心诊察。
4、汪某,男,右足跟痛。一亲戚诉数月来右足跟痛,诊脉之际正思考如何下手,患者自言自语道“就这边脚跟每天象有凉风往里吹”,予以桂枝加芍药汤五剂而愈。
5、易某,男,头痛。一同学来诊,诉自幼即时常头痛,八四年高考即因头痛发作而未考取理想的学校。交谈之际得知其平素独头部恶风,每年盛夏颈部以下可吹电扇,惟头部不可,予以桂枝汤数剂而愈。
6、黄某,男,面瘫。患者为一卫生院院长,面瘫数日,输液不效来诊,问诊知其独患侧面部恶风,予以桂枝汤三剂而愈。不久其单位一医生面瘫来诊,亦是面部恶风予桂枝汤三剂而愈。早年治面瘫很多,然多针药并用。曾治愈一面瘫达三年之久的患者,他医均认为不可能治愈。当时我颇引以自豪,但那时根本想不到面瘫的治疗与桂枝汤有关。
其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风、咯血、糖尿病、及疑难杂病等不胜枚举,脉证有典型者亦有不典型者,然而要想把理说的很透彻清楚明白,却又很难。我深知自己的认识水平很有限,临证时难保有很多桂枝汤证还未被发现,或有一些非桂枝汤证误用桂枝汤。
几个医案
1、刘渡舟医案:
李某某,女,53岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可。视其舌淡苔白。切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法。为疏桂枝汤:桂枝9克、白芍9克、生姜9克、炙甘草6克、大枣12枚,二剂。服药后,啜热稀粥,覆取微汗而病瘳。
2、岳美中医案:
张某某,女,15岁。发热半年余,体温高达40℃,多方治疗无效,且但渴不多饮,二便自调,舌淡苔黄,发热恶风,脉见浮缓,时有汗出,诊为中风证未罢,营卫失和,用桂枝汤3剂,如法服用而痊愈。
3、刘渡舟医案:
孙某,男,39岁。患病为左半身经常出汗,而右半身则反无汗,界限分明,余无不适。脉缓而略浮,舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和,此应调和阴阳,令气血和则愈,宜桂枝汤:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣12枚,炙甘草6克,3剂。服药后暇热粥,得微汗而愈。
4、祝谌予医案:
骆某,男,50岁,1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤,据云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人平素纳食少,乏力倦怠。我诊为正气虚弱,营卫失调。予桂枝汤5剂。五天后来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,嘱再服3剂,痊愈。
5、刘渡舟医案:
刘某,男,18岁。早婚,素体气怯,婚后半年见腰酸腿软,头晕耳鸣,小便频数而短,浙浙恶寒,双下肢有麻冷感,夏伏天裹棉衣仍感肢冷,动则汗出,纳差腹胀,口中甜腻,夜寐多梦,思色欲动,体质日衰,进人参、鹿茸培补无效。刻诊:形瘦气怯,面萎神衰,语声低微,切两脉沉细而弱,验舌质红嫩,苔少。脉证合参,谓斯疾因房劳过度,耗气伤精,脏腑功能失调,阴阳亏损所致。理应补肾以培本,但参前医用人参、鹿茸不效,且以桂枝汤调理阴阳着手。处方:桂枝15克,白芍15克,炙甘草6克,生姜6克,大枣10枚。5剂。药后诸症大减,但病属虚损,自难速效,继服上方加怀山药15克,炒白术12克,鸡内金10克,以培补后天,并加服桂附八味丸以补肾气,半月后告曰:药后精力充沛,饮食倍增,诸病皆除。
6、刘渡舟医案:
一男性患者,60岁,患麻疹,搔痒钻心,数月不愈。切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌膜,营卫不和,因发为风疹。治宜祛风调和营卫,方用桂枝汤:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣12枚,炙甘草6克,3剂。服药后喝热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。
加人参、当归、广皮;病后复感,加杏仁;或去生姜,加黄芪、牡蛎;阴虚风温,加杏仁、花粉。
去芍,加杏仁、花汾,痰多加瓜蒌,饮邪加茯苓、苡仁、半夏。
去甘草,加杏仁、苡仁、茯苓;短气不得卧、脉弦,加半夏、茯苓、干姜、五味;酿热,再加糖炒石膏;身热头痛加黄芩。
去芍,加人参、茯苓,或加当归、桃仁,或加厚朴、橘皮、当归。
加当归、茯苓寒甚,以肉桂易桂枝、炮姜易生姜;阳虚甚则去芍。
桂枝汤加减方证的应用
作者/刘渡舟
桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂,是耐人寻味的。其加减方剂,向被历代医家所重视。
本方可贵之处,就在于它有调和阴阳的作用,并有治病求本,本于阴阳这一涵义。方中五味药物,分阴阳两类,即桂枝、生姜为阳,芍药、大枣为阴,至于炙甘草则介于阴阳之间而能兼顾。
本方的配伍意义:桂枝、生姜辛温为阳能发散卫分风邪,芍药、大枣酸甘化阴以滋荣分之阴,炙甘草温中补气,兼调荣卫而谐和阴阳。凡服桂枝汤,必须啜热粥以助药力,并应温覆衣服,微似汗出为佳。若发汗不出,或汗出如水流漓,则病必不除,用本方时以此为准。
一、桂枝汤的临床应用
1. 治疗荨麻疹:一男性患者,60岁,患荨麻疹,瘙痒钻心,数月不愈。切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠,荣卫不和,因发为风疹。治宜祛风调和荣卫,方用桂桂汤原方,不增添一味,药后啜热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。
2. 治发热汗出:李某,女,53岁。每天都有两、三次发热汗出之证,患病已一年,闻其饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗,服药20余剂无效。脉缓软,舌淡苔白。辨为荣卫不和之证,为疏桂枝汤原方,服后取微汗,果热退汗出而瘥。
3. 治汗出偏沮:孙某,男,39岁。患病为左半身经常汗出,而右半身则反无汗,左有汗而右无汗,界限分明。切其脉缓而略浮,舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说:“左右者,阴阳之道路也。”此证为阴阳气血不和,故汗出偏沮,而左右阴阳不相谐和,致气血之乖戾。治宜调谐阴阳,令气血相和则愈。用桂枝汤原方,服后啜粥取微汗,从此其病获痊。
二、桂枝汤加减的应用
(一)加味桂枝汤:
1.桂枝加桂汤:此方治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚,气从少腹上冲于心等证。如治一崔姓妇女,50岁,患病颇奇,自觉有一股气从内踝沿阴股上窜,行至小腹则胀,抵心胸则气短心悸,头出冷汗;少顷气下行则诸证随减,每日发作两三次,甚为恐怖。其人面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数,按之无力。
此证中医名“奔豚”,然如此证者实属罕见。且奔豚发作,皆因心阳虚于上坐镇无权,下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争,故脉虽弦数而按之无力;况弦脉属阴,阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处,则发胀、憋气、心悸等证,亦勿怪其然。舌质淡嫩则是心阳之虚。治宜助心阳,伐肾降冲,用桂枝加桂汤原方,另服黑锡丹6g,共服五剂,其病不发。
2.桂枝加芍药汤:此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效。录其案如下:王某,男,46岁。症见:每日大便作痢,达3-6次,不成形且有红色黏液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞,病延一年而治疗无效。
余辨此证为肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下痢,而脉弦。此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾,调其气血,则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药,共进四剂,大便逐渐成形而愈。
3.桂枝加葛根汤;此方治中风汗出恶风,反见项背强几几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛,阳明病的口眼斜,随证加减均有疗效。如张某,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风拂面,当时殊觉凉爽,比及抵家,发觉面肌拘紧,口眼歪斜。切脉浮,舌苔白而润。证属风中阳明经络,正如《金匮要略》所说:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,涡僻不遂”之证。治宜疏散阳明经中风邪,方用桂枝加葛根汤,另加白附子、全蝎。服两剂汗出邪解,其病遂瘳。
4.桂枝加人参汤(简称新加汤):此方治发汗后身疼痛,脉反沉迟等证。余在临床用治妇女产后、或行经后,由于失血荣虚出现的身体疼痛,用此方往往获效。曾治樊姓妇女,新产之后忽而身痛,曾服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚的身痛,用当归、黄芪等补药服之有效,但未痊愈。切其脉沉缓无力,舌淡苔薄白。嘱改用新加汤,三剂而痛止。学员不解其意,余说关键在于桂枝、生姜能使人参、芍药补营血的作用于体表,它补而不滞,又使荣卫作用加强,所以其效更著。
5.桂枝加附子汤:此方治发汗遂漏不止,恶风而小便难,四肢微急,难以屈伸等证,可见此方有固阳摄阴,又有祛风止汗等作用。余认为对老人阳虚患外感,脉沉而汗出恶风的,用此方而加大附子剂量,以温经扶阳为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别,是以汗之有无为抉择。如服桂枝加附子汤不瘥,则当急固其本,用四逆汤。
6.桂枝加黄芪汤:仲景用此方治疗黄疸脉浮,日久卫虚之证。意在言外,当具有发热汗出的证候在内。然此方在临床上治疗神经炎、手足麻木也极有效。
7.桂枝加当归汤:此方治疗荣卫不和所致荣卫不足,或因汗出过多,荣阴外泄等证。故徐灵胎主张应于桂枝汤内再加当归。余用此方治左半身麻木,而脉细舌淡的往往奏效。
8.桂枝加栝楼根汤:此方治津液不足,太阳经脉燥急发生的痉证,表现为身体强,几几然。它与桂枝加葛根汤证对比,而有脉浮与脉沉、口渴与不渴之别。
9.桂枝加厚朴杏仁汤:此方治疗太阳病中风证兼见气喘。在临床凡外感风寒,脉浮缓而舌苔白的皆可用。用此方应与麻杏甘石汤相比,以辨出寒热;若与麻黄汤相比,则应辨出表虚与表实。
(二)减味桂枝汤:
桂枝去芍药汤:此方治疗太阳病,下之后脉促胸满之证,以及心脏病伴发的胸满、短气、咳嗽等证,也同样有效。
(三)有加有减桂枝汤:
1.桂枝去桂加茯苓白术汤:此方治服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利之证。余用此方治疗“水悸”和“水痞”,腹诊时又有腹肌痉挛的,此方有效。昔陈修园于嘉庆戊辰,治吏部谢芝田令亲之头项强痛,身疼心下满,小便不利;服表药无汗反烦,六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病,谛思良久,曰前病在无形之太阳,今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利,则所有病气,俱随无形之经气而汗解矣,用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘥。
2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:此方治火劫迫汗,心胸阳虚,使痰水之邪上迷心窍,发为惊狂卧起不安等证。余师其说,用治精神分裂症,舌淡苔润滑的用之有效。服药后有时作吐,亦不可不知。
3.桂枝去芍药加附子汤:此方治疗太阳病,下之后脉促胸满,而且恶寒等证。余宗其义,治疗心胸阳虚,寒邪凝滞为痹,亦有疗效。今录治案如下:王某,男,46岁,建筑工人。多年来胸中发闷,甚或疼痛,遇寒冷气候则甚,并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓,握其手则凉,询其溲则清长,视其舌质淡嫩,苔白略滑。证属心阳不振,阴霾布于胸中,气血为之不利,亦胸痹之证类也。治宜温补心阳,以解寒凝。用桂枝汤除姜枣仅三味药,患者流露不信之色。一周后欣然来告,称连服六剂,一次比一次见轻,多年之胸中闷痛得以解除。
综上所述,桂枝汤能解肌发汗,又能调和荣卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳,又能下气降冲、扩张血脉、缓解痉挛,故为群方之冠,而有它的独特之功,故其治疗范围为广。