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根据《中国2型糖尿病防治指南》，我国18岁以上人群糖尿病患病率已升至11.2%，患病人数位居世界第一。而作为糖尿病的主体人群，2型糖尿病占90％以上，肥胖者又是2型糖尿病的主体。80％的2型糖尿病患者表现为肥胖或超重。2型糖尿病的危害性较大，可引起各种并发症，其中肾脏病变是比较常见的并发症，如不及时控制，可进展为肾衰竭，是导致患者死亡的主要原因。仝小林教授是国内知名的中医糖尿病专家，临床经验丰富。 本文将中医经典理论，探究肥胖型糖尿病病因病机和治则治法，并结合仝小林教授的学术经验，辨疾病阶段，分阶段论治。 病因 《景岳全书》“消渴者，皆膏梁肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人之病，而贫者鲜有之”。 《素问.奇病论》中“帝曰:'有病口甘者，病名为何?何以得之?’岐伯曰:'此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。 现代社会中，越来越多人过食肥甘厚味，久坐少动，导致水谷壅滞。《黄帝内经》中已点出，过食肥甘为疾病原始病因，以肥胖为根源的肥胖型糖尿病归属于“脾瘅”范畴。长期过食肥甘和少动，生膏生脂，引发肥胖；肥胖生中满，中满生内热，脾失健运，导致枢机不利、大气不转，进而化热、化湿、化痰、化浊。脾瘅阶段若不能得到有效控制，可发展为古代所论之“消渴”。即疾病的进展为“肥胖——脾瘅——消渴。”消渴日久，变证随出，可发展至后期的并发症阶段。
疾病演变过程 仝小林教授将糖尿病整个过程概括为“郁、热、虚、损”四个阶段：因郁而热，热耗而虚，由虚及损。 郁：相当于疾病的前期，即糖耐量减低阶段，此时可无症状。此阶段主要形成以食郁为先导的气、血、痰、火、湿、食六郁。由于过食肥甘厚味，饮食过量，脾胃运化失司，则谷食壅滞中焦；或情志不遂，肝气郁结，再加之平素少动，全身气机不得流畅。脾胃乃气机升降枢纽，脾气不升，胃气不降，气食壅滞中焦，中焦失于运化，久之生痰生湿，肝失疏泄，气机不畅，津液运行受阻，亦可为痰为湿。 热：代表疾病的发生，热的阶段就是达到糖尿病的诊断标准而无并发症者。六郁之后热势渐盛，变为热。饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，热盛伤津生肺热，大便秘结生肠热。糖尿病早、中期多处于热的阶段，肝胃郁热，胃肠湿热，痰热互结，肺胃热盛，脾虚胃热，此时患者表现为一派火热之象，其中以肝胃郁热证最为常见，患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、消谷善饥、舌红苔黄等表现。 虚：虚的阶段为糖尿病患者合并 1-2 个较轻并发症阶段。郁热日久，耗伤正气，从而致虚。此阶段是临床最为常见的阶段，因燥热未除，留在体内耗气伤阴，机体气血津液受损，气阴两伤，久之阴损及阳，阴阳两虚，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等，形成虚实夹杂的症候。核心病机是“阴虚燥热”，主要证型有肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型。 损：代表糖尿病后期，即慢性并发症期，合并有心、脑、大血管及眼底、肾脏、末梢神经损伤。《证治要诀》云:“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废无风疾，非风也。”《圣济总录》曰:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”此阶段患者气血阴阳亏虚日益加重，而火热之象已不明显。虚极则脏腑受损，郁热与虚共同致瘀，痰浊瘀毒损伤脉络，从而脉损络损，导致大血管损伤，络损导致小血管损伤，正气亏虚，多见阴阳两虚、脾肾阳虚，机体代谢功能失调，从而各种并发症也相继而生。 瘀血贯穿于糖尿病的全程，疾病中后期，正气虚损，机体气化失调，痰浊瘀血内生，阻滞络脉，络脉不畅。仝小林教授认为络脉的病理改变经历 3 个阶段：络滞→络瘀→络闭→络损。络滞为血液流动不畅，重在活血；络瘀为血液瘀滞，重在化瘀；络闭、经损为血瘀有形之邪固定，络脉闭阻，络脉损伤，重在通络。 郁、热、虚、损是糖尿病动态发展过程，代表了疾病发展的早、中、后期及末期，其中瘀血贯穿了糖尿病的整个过程。  治疗方法 仝小林教授在治疗上主张分阶段治疗，在郁、热阶段治以开郁清热，苦酸制甜法；在疾病虚、 损阶段治以清热活血，益气养阴法。具体在临床实践中，仝小林教授总结出以下五大治疗方法： 1.“苦酸制甜”治其标，直接针对高血糖，苦能泄热，苦能燥湿，苦能坚阴；酸能收敛，酸能软化，酸能解脂肪。苦酸配伍，泄热毒，敛气阴。苦以三黄汤为基础，还可根据热的部位酌加苦寒药，如栀子，龙胆草，苦参，大黄，芒硝等。酸药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山茱萸等。 2.“釜底抽薪'清热源，热邪耗气伤阴，邪气不去，气阴不得安复，基于治病求本的原则，应审其热源，有热必清，分别用玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘泻胃热；泻肺散、清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热；当归龙荟丸配夏枯草、黄芩清肝热；增液承汤清肠热；大柴胡汤清肝胃肠热并存。 3.“辛开苦降”畅气机，《素问·阴阳应象大论》提出了“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。苦味主降，辛味主升，二者搭配可以宣畅气机，用半夏泻心汤、陷胸汤、连朴饮等。 4.“活血通络'贯全程，仝小林教授指出邪袭络，闭阻络道，痞塞不通，多用辛甘发散之品，如桂枝、薤白、葱韭及酒类之属。叶天士提出“络以辛为泄”，辛香者宣，壅塞不通，宣而散之。辛香者，如麝香、桂枝、降香，小茴香、香附、桔核、川楝核之属。早期应用活血通络药预防并发症，如用抵挡汤、抵挡丸或水蛭、桃仁、三七粉、蛰虫等。 5.'扶正补虚'适当用，在糖尿病中晚期患者治疗中，根据具体情况适当应用扶正补虚之法，不能妄补。
医案一 刘某，女，66 岁，身高155 cm，体质量 70 kg，BMI 29.14 kg/m2。 主诉：间断口干9 年。现病史：患者 9 年前因口干至当地医院就诊发现血糖升高，空腹血糖 9 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后予“二甲双胍、消渴丸、瑞格列奈”口服降糖，自诉前 7 年血糖控制尚可，2 年前无明显诱因自觉上症加重，遂于当地医院调整降糖方案为“甘精胰岛素 12U 睡前皮下注射，二甲双胍 0.5 g，2 次 /d，消渴丸 2 粒，2 次 /d”以降糖治疗，自诉空腹血糖控制在 7.0 mmol/L 左右，餐后 2 h 血糖控制在 9.0 mmol/L 左右，伴怕热，双手灼热感。 刻下症见：口干喜饮，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感，怕热汗出，口苦耳鸣，心烦失眠，纳可，大便调，夜尿3～4次。舌胖，苔黄微腻，脉弦硬而数。 既往史：高血压病8 年余，脂肪肝 5 年余，高脂血症 5 年余，否认过敏史、吸烟史、饮酒史。 中医诊断：脾瘅（上焦郁热）。 处方：升阳散火汤加减。 方药组成： 葛根15g，升麻9g，柴胡9g，羌活9g， 独活9g，防风9g，桑叶30g，桑枝30g， 桑白皮30g，茺蔚30g，鸡血藤15g， 黄芪24g，生姜15g，大枣9g， 水煎服，1剂/d，早晚各1次。 患者服药 1 月后复诊，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感减轻 90%，怕热汗出、口苦耳鸣减轻 80%，无心烦失眠。血糖较前下降，自测 FBG 6.5 mmol/L 左右，2h PBG 8 ～ 9 mmol/L 左右，予停用消渴丸，效不更方，继服1月。 患者又服药1月后复诊，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感、怕热汗出已基本消失，未再反复发作，血糖控制平稳，逐渐停用甘精胰岛素。 按语：此患者是典型的肥胖 2 型糖尿病。该患者病程较长，平素饮食及生活欠规律，日久中焦脾胃受损，脾胃气虚，气机不畅，上焦不行，胃气郁而熏蒸胸中，阴火内生，故见口干多饮；郁热郁于肌表不能外达，故见双手灼热；食郁化火，火热扰心，热久耗伤气阴，则见心烦易怒，眠差。仝小林教授察患者以脾虚生热为因，脾阳被遏为态，故予升阳散火汤升举阳气，发越郁火。方中重用柴胡为君，能除热散结而解表，发散少阳郁火；升麻、葛根发越阳明之火，羌活、防风发越太阳之火，独活发少阴之火，桑白皮清泻中上焦郁热，桑叶清热而不燥，宣通降糖，桑枝散四旁经络、皮腠之郁火，诸药共用为臣。 仝小林教授认为，升阳散火汤之证机，乃阳气被遏，不能发散所致，内生之热或向外郁于体表，故此方为治疗糖尿病以四肢发热为表现的末梢感觉神经障碍之靶方。
医案二 王某，女，64岁，2010年3月8日初诊。发现血糖升高8年，曾服多种降糖西药治疗，现服二甲双胍、糖适平，血糖控制不佳，空腹血糖10 mol/L左右，餐后血糖20mmol/L左右。 刻下症见:口干，乏力易汗出，时有胸闷心悸，视物模糊，双足凉，纳可，眠差,夜尿3~5次，大便可。当日空腹血糖10 mol/L, 餐后2h血糖18 mol/L。舌胖大，质淡红，舌底瘀，苔白厚干，脉沉滑数。 中医诊断:消渴 中医辨证:脾虛胃热，气阴亏虚 西医诊断: 2型糖尿病 方药:干姜黄芩黄连人参汤加减 干姜9g,黄芩30g，黄连30g, 西洋参6g, 天花粉30g,鸡血藤45g. 2010年3月22日复诊：服上方14付，西药未作调整。口干缓解50%,乏力略有改善，汗止，胸闷心悸偶作，双足仍凉，视物模糊，夜尿日3～4次, 当日餐后2h血糖13. 1mmol/L, HbAlc: 10.6%. 舌胖，质淡，舌底瘀，苔白厚干，脉沉滑数。 调整处方: 干姜9g,黄芩30g，黄连30g,西洋参6g, 天花粉30g，鸡血藤45g，金樱子30g 2010年4月19日三诊：服药28剂，西药未作调整。全身乏力明显改善，口干轻，夜尿日1～2次， 足冷缓解，纳眠可，昨日空腹血糖8 mmol/L，餐后2h血糖10.4 mmol/L, HbAlc：8.3%。舌淡，舌底瘀，苔白，脉沉滑数。调整处方: 干姜9g，黄芩30g, 黄连30g，西洋参6g， 天花粉30g，鸡血藤45g，金樱子30g，知母30g。 其后患者持续服用上方，随访血糖控制较稳定。 按语： 患者64岁，为中老年女性，年渐高，肾精亏虚，脾肾不足，脾虚则运化无力，日久饮食积滞，中满内热，内热耗伤气阴，久之故成虚实夹杂之病。 胃热则口干，气阴不足，不能荣养心脉则胸闷心悸，精气不能上荣于目则视物模糊。下肢凉为寒热格拒、气血不能下达于足，夜尿频多为年老肾虚。故以干姜为君，温中补虚；黄芩、黄连清泄胃热；人参补中气之不足，天花粉、知母养阴清热，金樱子收敛摄溺，鸡血藤养血通脉。 仝小林教授善用干姜黄芩黄连人参汤加减治疗2型糖尿病，病程属郁热虚损四阶段中虚之阶段，证属上热下寒，虚实夹杂者。内热重者，多用西洋参，芩连加大用量；气虚重者，多用党参，或可加黄芪；阴虚甚者常加天花粉、知母、石斛；下寒重者可加肉桂，甚则附子。 I 文章声明 [1]王涵,顾成娟,仝小林. 桑叶、桑枝、桑白皮治疗糖尿病经验——仝小林三味小方撷萃[J]. 吉林中医药,2019,39(11):1463-1465. [2]陈欣燕,金末淑,姬航宇,仝小林. 仝小林教授运用干姜黄芩黄连人参汤治疗2型糖尿病验案举隅[A]. 中华中医药学会(China Association of Chinese Medicine).第十二届全国中医糖尿病大会论文汇编[C].中华中医药学会(China Association of Chinese Medicine):中华中医药学会糖尿病分会,2010:323-324. [3]苏浩,仝小林,王皖洁. 仝小林教授治疗糖尿病学术观点和经验[J]. 中国医药指南,2008,6(24):198-200. [4]刘霞. 仝小林教授治疗2型糖尿病临证经验总结[D].北京中医药大学,2008. |
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