【原】伤寒论.第16条

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（《伤寒论》.第16条）。

作者：蒋远东

本条讲了三个内容：

第一个内容桂枝汤的禁忌。桂枝汤除过能治疗太阳中风的发热、自汗出外，还能代麻黄汤。第35条麻黄汤【方解】讲，如果用麻黄汤发汗，一战不汗，改桂枝汤代麻黄汤。桂枝汤是《伤寒论》的第一方，运用极其广泛。正因为运用广泛，第63条给出了一个禁忌：发汗后，不可更行桂枝汤。第162条又给出了一个禁忌：下后，不可更行桂枝汤。本条文是发汗后，不可更行桂枝汤的一个延伸，是误汗，误下，误加温针后变成坏病了也不可以更行桂枝汤；还有诸如第17条讲的，酒客不可与桂枝汤，得之则吐，以酒客不喜甘故。

第16条讲：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之；桂枝（汤）本为解肌（之用），若其人脉浮紧（脉浮紧是太阳伤寒的脉），发热，汗不出者（是太阳伤寒的证），不可与也（不可与桂枝汤）；常须识此，勿令误也。

本条文的第二个内容讲的是何为坏病？简单的说，这个病看似太阳病桂枝汤证，如果用桂枝汤又止不住，这种病就是太阳病中的坏病，以此类推，这种坏病在《论》中比比皆是，象第29条实际上就是在举例说明本条要讲的内容。第29条问曰：证象阳旦（意思是说：这个病看起来象太阳中风桂枝汤证，实际上这不是太阳中风桂枝汤证，而是一个坏病，如果把这个坏病当桂枝汤证的治疗，即是）按法治之（这个按法治之的法是按照治疗桂枝汤证的方法，用桂枝汤发汗；这个就是本条讲的已发汗。由此可见，这个发汗是一个错误的发汗，从而会导致病情加剧，即是）而增剧，（而增剧是说这个阳旦病，服了桂枝汤后不但没有缓解，反而加剧了，即出现了）厥逆，咽中干，两胫痉挛而谵语（的这些变证，这些变证就是本条讲的已发汗，即误汗引起的）。本条的若吐，若下，若加温针讲的是如果把类似于阳旦这样的这种坏病看着太阳病，误用发表的药或者说误吐，误下，误加温针，一样的也会引起变证。这种能引起变证的病就是坏病。

本条讲的这个太阳病是一个广义的太阳病，或太阳中风、或太阳伤寒、或太阳风寒，而不是一个单纯的太阳经、或太阳腑病，有头痛、发热、恶寒这么一个太阳病的特点在里面就像第29条讲的证象阳旦一样，不要误以为阳旦就是太阳中风桂枝汤证。

本条讲的这个三日是一个虚数，是说这个太阳病在太阳、在阳明、在少阳，即在三阳之中，而不一定是太阳经或太阳腑引起的太阳病。这个太阳病有可能是太阳阳明合病、太阳少阳合病、太阳阳明并病、太阳少阳并病，或三阳合病或三阳并病，一句话：要四诊参合，方知该病是如何引起的，即知犯何逆，随证治之。由此可见，本条的已发汗和若吐、若下、若加温针都是误诊。因为，吐、下、加温针都是太阳病的禁忌，所以本条的若吐、若下，若加温针是导致太阳病变坏的开始。

本条讲的桂枝不中与之是桂枝汤不中与之，而不是桂枝不中与之，这里的桂枝指的是以桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，这五味药组成的方解不与之，而不是桂枝这个单位味的药不与之。因为，本条文讲的就是一个误汗出引起的坏病，桂枝汤本来就是一个发汗的小汗剂，如果在与桂枝汤，就是错上加错。

本条的第三个内容是坏病的治疗原则，这个原则就是：观其脉证，知犯何逆，随证治之。这里的观是观察的意思；脉就是脉象，证就是症状；观其脉证的方法实际上就是望闻问切，四诊参合地分析这个病的发生。知犯何逆，随着证状的变化而变化，具体问题具体分析，具体问题具体对待，即是随证治之。

现在仍然以第29条讲的为例来说明坏病的治疗原则。第29条讲：“证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此。答曰：寸口脉浮而大（这里的浮而大讲的就是本条的观其脉），浮为风，大为虚，风则生微热（微热是证），虚则两胫挛（胫挛也是证），病形象桂枝（是象桂枝汤证，桂枝汤证有发热，恶风的表现，这里有可能把恶风当成恶寒了），因加附子参其间，增桂令汗出（即在桂枝汤里面增加了桂枝的剂量和温经的附子，即令汗出），附子（本来是一个）温经（的药，在这里增加了桂枝的剂量，又把附子加在里面，从而导致汗出。哪知道这是亡阳汗出，所以本条讲）此亡阳故也”。

这里讲的这个过程就是本条要讲的知犯何逆。由此可见，知犯何逆是要了解这个病是什么原因引起的，这里的逆是误把阳旦当成太阳中风桂枝汤证了，不但误用了桂枝汤，还增加了桂枝的剂量和加入了温经逐寒的附子而引起的汗出，如果再用桂枝汤就是本条讲的：此为坏病，桂枝不中与也。

“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤（中的饮甘草干姜汤就是本条的随证治之的治疗方法），夜半阳气还，两足当热。胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏（是说服了承气汤以后，大便会微溏），则止其谵语，故知病可愈，（这其中的与芍药甘草汤和承气汤都是本条要讲的随证治之）”。