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中医学中，结合肝纤维化的临床表现，其可属于中医学“胁痛”“肝着”“黄疸”等疾病范畴，基本病机可概括为肝气郁滞，脾失健运，肝郁乘脾，日久则有痰凝血瘀；病位以肝、脾二脏为主。 肠道是脾实现功能的主要部位，肠道微生态在一定程度上也体现了中土思想，《医学入门》中也提出“肝与大肠相通”的论断。 故在中医临证中，既要重视治肝，也要重视健脾和调节肠道微生态。 “肝肠同治”的理论基础 中医肝与肠的关系，早在《内经.五脏别论篇》就有表述。 肝主疏泄功能的延伸蕴含着肝肠同病、肝肠同治的思想。肝主疏泄的功能主要表现在促进消化吸收、调节人的情志、维持气血运行、平衡水液代谢、调节性与生殖、调节胆汁排泄等。 脾为后天之本，对全身来讲是气血化生之源，对身体局部来讲是升清降浊的枢纽，正如《素问·六节脏象论》云：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”揭示了脏腑表里相通，胃肠相用，脾气和脾的运化在胃肠道和水道运行中至关重要。 肝与脾生理相通，病理相连，《金匮要略》就云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。” 论述了在肝病防治中，知肝传脾，通过疏肝以健脾和胃，理气以宣泄降浊的道理，成为肝病、肝纤维化防治中的经典理论。 首次提出“肝与大肠相通”论的是明代医家李梴，其在《医学入门.脏腑相通篇》中云：“心与胆相同，肝与大肠相通……此合一之妙也。”提出了肝与大肠的关系是阴阳、脏腑、经络、手足相通的关系。在脏腑别通理论指导下，“肝病肠治”“肠病肝治”“肝肠同治”的法则得到后世医家广泛验证。 明·秦景明在《症因脉治》中云：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”。李梴也进一步阐释了肝肠同治的方法“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”， 提出了肝主疏泄，有协调二便的作用，而大肠传导亦全赖肝气疏泄，二者相辅相成。  由于“肝－肠轴”的存在，肝肠在功能上紧密相关。肝脏分泌胆汁，而胆汁有助于肠道完成消化功能，很多消化酶要在胆汁存在的情况才能发挥正常的生理功能；而肠道的有益细菌，通过肠肝循环对人体起到保护作用。 反之，肝脏内异常的代谢反应可以造成肠道微生态破坏，紊乱的肠道功能也可引起肝脏炎症，加速肝纤维化进展。 研究表明，慢性肝病患者发生肠黏膜病变的几率明显高于正常人群，通过对其肠道的干预，能够改善肝功能，起到协同治疗作用。这表明，肠源性肝病与肝源性肠病都是存在的，“肝肠同治”有着生理病理基础。 肠道菌群系统参与了免疫调节、解毒、抗衰老、合成维生素、增强药物代谢等过程。慢性肝病等肝病的病理进展均与肠道菌群结构变化有关，患者肝纤维化程度越重，其肠道菌群中的拟杆菌丰度越高，而乳杆菌等丰度越低。而通过改善肠道菌群或粪菌移植，促进有益菌的生长后，肝纤维化情况可改善。 “ 中药“肝肠同治”的实验及临床研究 近年来研究发现，中药可通过调节肠道菌群平衡，减少肠道内毒素的产生和移位，改善肠道功能障碍，促进并维护免疫系统的正常发育和活动等，发挥其抗肝纤维化作用。 例如，软肝冲剂、肝爽颗粒、软肝散加味方等多个中药制剂、丹参提取物、黑果花楸多糖等提取物和熊果酸、小檗碱、莪术醇等活性单体在体内实验中均表现出良好的抗肝纤维化作用，其能显著减少肝纤维化动物的肠道内毒素，降低肠道黏膜的通透性，干预其肠道菌群的丰富度和多样性。 此外，在肝纤维化的临床研究中，徐俊等探讨了抗纤软肝颗粒对慢性乙型肝炎肝纤维化患者肝硬度值及肠道菌群的影响。结果表明，与对照组患者相比，治疗组（抗纤软肝颗粒+恩替卡韦）对患者肠道菌群具有调节作用，OTU数量明显增加，Chao1指数、Shannon指数显著增高(P<0.05)；且患者在门水平上拟杆菌门丰度升高，变形菌门、梭杆菌门丰度显著降低(P<0.05)；而在属水平上，双歧杆菌属、拟杆菌属、毛螺菌属丰度明显升高，埃希菌属、韦荣球菌属、梭杆菌属丰度显著降低。 中药及其活性成分可通过调节肠道菌群、改善肠道功能发挥其抗肝纤维化作用。而在临床中，基于“肝肠同治”理论，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，注重疏肝健脾，兼以化痰活血，即为调节肠道菌群，改善肠道屏障，可防止疾病进一步传变，改善患者肝纤维化的病情。 作者简介 李秀惠： 主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心主任。 |
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