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《2023版二甲双胍专家共识》有新调整！结合了近年来累积的新临床证据，进行了再次的更新，明确规范了治疗原则，和使用原则，对于长期服用二甲双胍的患者来说，是非常有用的指南文件。 一、二甲双胍还是2型糖尿病人的一线药物吗？ 近些年来，临床涌现出的新型的降糖药有很多，例如通过调节降低肾糖阈，增加尿糖排泄的SGLT2抑制剂类药物，如恩格列净，达格列净等，再比如通过激活肠道促胰岛素激素分泌的GLP-1受体激动剂，如度拉糖肽，司美格鲁肽等。 这些药物降糖作用明确，还有明确的心肾保护作用，已经成为了糖尿病药物治疗领域的“新星”，有了这些新型的降糖药，二甲双胍还可以作为2型糖尿病患者的首选用药和基础药物吗？ 在2023版专家共识中，二甲双胍仍然是糖尿病治疗的基础药物，在没有GLP1和SGLT2强适应症的情况下，二甲双胍依然是首选一线用药，并且建议一直保留在降糖方案中；如果GLP1或SGLT2作为优先使用药物时，二甲双胍要作为首先的联合用药。 一句话总结就是：如果没有首选，二甲双胍就是首选，如果有首选，二甲双胍就是次选。 二、二甲双胍新发现 1、二甲双胍可以治疗新冠，还可以改善老年人的认知过程，有额外获益。 *老年人认知能力水平的下降，可发展为轻度认知损伤，严重者甚至会转变为老年痴呆。 2、二甲双胍有一定减重效果，但是瘦糖体重影响比胖糖要小，鉴于其明显的降糖效果，体重并不是二甲双胍禁忌症。 3、关于二甲双胍大家难以忍受的胃肠道副作用，如果吃到1000毫克副作用可忍受，可以直接加量至2000，因为吃1000mg和2000mg胃肠道反应是没有区别的，而它们的降糖效果却差别巨大。二甲双胍可以使糖化血红蛋白下降1.5-2.0%，吃1.8-2.0效果最好 三、二甲双胍真的能降低心血管疾病风险吗？ 在2018年版的专家共识中，虽然肯定了二甲双胍在心血管保护方面的作用，但其临床证据还是相对较弱的，在此次更新的新版专家共识中，则进一步明确了二甲双胍对于心脏、肾脏的器官保护作用。 更多的临床证据表明，长期服用二甲双胍，可以减少超重及肥胖型2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险；对于已有心血管疾病的2型糖尿病患者，二甲双胍也有明确的二级预防（预防二次发生）作用。 二甲双胍良好的降糖作用之外，还有改善其他心血管代谢危险因素的作用，因此，二甲双胍对于2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病，心衰，慢性肾病患者来说，与SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂联合应用，可加强血糖达标率和血糖控制的稳定性，并带来更全面的心肾保护作用。 四、肝肾功能不全能使用二甲双胍吗？ 糖尿病患者出现肝肾功能下降的情况非常普遍，二甲双胍对于存在肝肾功能不全的患者，应该如何用药呢？ 在新版的专家共识中再次强调，二甲双胍长期服用，对肝肾功能没有不良影响，其代谢不经过肝脏，排泄虽然经过肾脏但不会影响肾功能。因此，这个药物对于肝肾功能不全的患者，还是非常友好的一个降糖药。 对于肾功能不全的患者来说，肾小球滤过率小于45的患者，应考虑慎用或减量使用二甲双胍，小于30的患者，禁用二甲双胍。对于肝功能不全的患者，应该注意做好转氨酶的定期监测，转氨酶升高超过正常值上限3倍以上的患者，应避免使用二甲双胍。 知识点： 1、肾功能衰竭：因肾功能衰竭时可致二甲双胍蓄积，可能会使乳酸生成增加，而同时肾脏对乳酸代谢及氢离子排泄障碍，造成血乳酸水平上升引起乳酸酸中毒。 2、肝功能受损：由于二甲双胍不经过肝脏代谢，故肝功能不全患者应用二甲双胍致乳酸酸中毒可能为肝脏对乳酸代谢（糖异生）受限，造成乳酸堆积。 虽然二甲双胍长期服用，对肝肾功能没有不良影响，但对于本来已经存在肝肾功能不全的患者使用二甲双胍还需要慎重！ 五、老年人、儿童使用二甲双胍要注意什么？ 新版共识指出，对于老年糖尿病患者来说，年龄不是禁用二甲双胍的必要条件，只要肝肾功能允许，没有其他的禁忌症，老年糖尿病患者同样也可以安全使用二甲双胍。但要注意的是，对于65岁以上的老年人，一定定期做好肝功能，肾功能的评估。 对于儿童来说，二甲双胍是目前唯一批准用药10岁及以上儿童和青少年2型糖尿病使用的降糖药，这也说明了二甲双胍长期用药的安全性，对于儿童和青少年来说，最大用药剂量也是不超过2000mg，10岁以下儿童不推荐使用二甲双胍。 六、二甲双胍的最大剂量是多少？ 服用二甲双胍，安全性相对较高，但在服药初期也会有一个身体耐受的过程，在用药初期发生胃肠道不适，乏力，疲劳等不良反应的几率会更高，因此，在服用二甲双胍时，应该考虑先从低剂量起始用药，一般以500mg/天的日剂量起始，在使用一段时间后，身体逐渐耐受后，再进一步的加大用药剂量。 药物都存在一定的量效关系，用药剂量越大，药物的作用也会更强，但随之而来的是不良反应发生率的增加，对于二甲双胍来说，在500mg到2000mg的剂量范围内，药效会随着剂量的增加而增强，而不良反应的发生率变化不大，因此，对于二甲双胍来说，低剂量起始用药，最终可以达到的最大剂量是2000mg/天。如果达到最大剂量，血糖仍未达标，可考虑联用其他降糖药来加强血糖控制。 七、二甲双胍在一些特殊情况下的选择 1、先说肾脏安全性，什么情况下二甲双胍禁用，在肾小球滤过率eGFR小于30时禁用，30-45慎用，eGFR大于45使用不受限制。 2、对于儿童使用二甲双胍，儿童10岁以上就可以使用，剂量不超过2000mg，10岁以下不建议使用。 3、对于使用造影剂检查后的情况，要停用48小时，两者会抢夺排泄通道。 4、肝脏不好，什么程度要停药？正常数据超过上限3倍，二甲双胍停用，因为肝功能不好，乳酸清除受限。 5、对于存在心肾功能不全的患者，可以考虑首选具有明确心肾保护作用的SLGT2抑制剂，GLP-1受体激动剂等药物来进行血糖控制，同时保护心肾。 二甲双胍预防糖尿病、保护心血管保护、增加胰岛素敏感方面，有着良好的效果，未来几年，对糖尿病未来依然是首选，无可替代。 温馨提示：请在医生的指导下合理用药，切勿自行调整用药剂量，或者随意更换药物，以免导致病情加重。 |
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