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此课件原创为李呈艳、周艳芳，由耿芳径整理、发布。 周艳芳主任主持： 群里的各位老师、各位同仁，大家晚上好！今晚我们继续进行群内小讲课，今天给我们讲课的是我们科的心血管主力队员，我们科的9号群助理李呈艳医生。我们科20个人，18个美女，包括资深的，且都才华横溢，我就不好意思全部再夸美女加才女了！ 李呈艳潍医临床专业、科班出身，理论水平扎实，从事超声诊断工作也十多年了。李呈艳出身于临床，会看心电图、会听诊，极大的帮助了心血管的超声诊断，又通过在安贞医院专门进修心血管超声，术有专攻，所以心血管诊断方面在我科是大咖。检查心脏、血管超声时，加上自己的临床思维，总是能有独到的见解。胃肠超声检查也是入科就做，也做了十多年了，所以也是经验丰富！ 李呈艳平时工作认真努力，科里的各种杂事也爱默默付出，也是爱科如家的主力队员！ 李呈艳今天讲课的内容是：《胃肠息肉的超声诊断》，超声诊断息肉虽然小的容易漏诊，但是这个检查诊断还是比较成熟的，也得到了临床认可。李呈艳今天把我们科室的部分病例进行归纳总结，和各位老师一起交流学习！下面就有请李呈艳医生开始讲课！
各位老师、各位同道，大家晚上好！今晚很荣幸和大家相聚在我们山东胃肠群，今天和大家一起共同学习胃肠道息肉的相关知识。接下来的时间，我们就共同来学习一下。 今天我从两大方面和大家展开学习。第一大部分是胃息肉，从概念、病理生理、发病机制、临床表现、声像图表现、诊断与鉴别诊断来展开学习。 第二大部分是肠息肉，从肠道准备、典型病例及鉴别诊断展开论述。 胃息肉是最常见的胃良性肿瘤，40岁以上发病率高达80%。 看一下病理生理。部分学者根据息肉的形态分四型：Ⅰ型呈丘形，Ⅱ型呈半球形，Ⅲ型呈球形，Ⅳ型为带蒂的乳头状或杆状结构。 除了从形态上分型，我们再来看一下组织学分型。 胃息肉分型较多，最常见的有三大类：胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉等，其中胃底腺息肉最常见占（40-70%）；其次为增生性息肉较常见占（14-40%）；腺瘤性息肉其实就是化生性息肉，多见于萎缩性胃炎患者，在这三类中，最为少见，约占（3-25%）。
息肉的发生大致与四种因素有关：1）遗传及环境因素感染，吸烟、低纤维膳食、多肉等饮食习惯也是致病因素。2）第二种因素是幽门螺杆菌感染致使黏膜损伤，炎症刺激，多与增生性息肉相关。3）第三种因素是长期应用奥美拉唑等质子泵抑制剂，导致胃泌素增加，腺体的外分泌受阻。4）第四种因素是胃处于低胃酸状态造成的，约有85%的胃息肉患者属于低胃酸状态。比如：胆汁反流造成低胃酸状态，引起胃体腺增生，导致增生性息肉的产生。
临床表现：大多数患者无明显症状或体征，常在胃镜、超声检查中被偶然发现。当息肉表面发生糜烂、溃疡时，可有腹痛、恶心呕吐、上消化道出血等症状，胃窦部较大息肉堵塞幽门时可出现间隙性幽门梗阻症状，能随体位改变而使症状缓解。 下面和大家复习一下胃壁的层次结构：
正常胃壁分为五层，由内向外依次是粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层。超声下呈现“三强两弱”。息肉好发于粘膜层。
这是两张相比较的图，一张是充分充盈胃腔，形成良好的对比界面，显示为正常光滑的胃粘膜；另一张则可以清晰的看到充盈的胃腔内胃壁上有异常的隆起，且来源于粘膜层。 复习完胃壁的层次结构，我们看一下息肉的声像图表现：
（1）胃壁自粘膜层向胃腔内突起的局限性小肿物，形态各异，可呈圆形、椭圆形、桑椹状、乳头状或分叶状，表面多光滑，境界清楚（2）息肉常部分有细蒂和胃壁相连，多单发，好发于胃窦部（3）小肿物多呈低回声表现，少数呈中等回声，大小不等，直径约0.5-2.0cm，以1.0cm多见，多数内部回声均质，部分呈蜂窝状；周围胃壁层次清晰完整。（4）肿物可随胃蠕动而移动，但不消失；因为蠕动是肌层的运动，粘膜下肿物可随着摆动，而不消失，因为有蒂或基底与粘膜层相连。胃窦部如果有较大肿物可随胃蠕动而堵塞幽门管，使胃内造影剂不能进入十二指肠，又可随胃蠕动消失而解除堵塞，呈间歇性反复出现。（5）彩色多普勒：息肉内可见较丰富血流信号。 右边这张图源自网上，箭头所指胃窦部较大息肉，像这样的较大息肉随胃蠕动可堵塞幽门管，堵塞幽门管时可出现间隙性幽门梗阻症状，但是能随体位改变而使症状缓解。目前我们工作中还未见过，放到这里仅供大家学习一下。 下面和大家把平时工作中遇到的一些典型病例分享一下。
这是一例位于胃底的腺息肉，大者约1.0×0.8×1.0cm，扁平无蒂，表面光滑，呈丘状。患者胃镜取材活检，病理证实为胃底腺息肉。
这例是发生于胃体的增生性息肉，图中可以清晰的显示胃体后壁一个低回声结节突入胃腔，起源于粘膜层，患者胃镜取材活检，病理反馈为增生性息肉。
增生性息肉，可以单发也可以多发，这是一例发生于胃体及胃窦部的多发低回声结节，大者约1.7×1.4cm，边界尚清，内回声不均，起源于粘膜层。由于息肉直径较大，患者行内镜下息肉摘除术，病理结果是增生性息肉。 接着看一下增生性息肉的视频，此病例来源于周主任收集的资料。  视频中可以看到胃大弯侧多发低回声结节，无蒂，呈丘状，表面光滑，起源于粘膜层。患者行胃镜取材活检，病理证实为增生性息肉。 胃底腺息肉、增生性息肉这两种类型，多与粘膜腺体增生有关，一般不会发生恶变。 下面这一例是发生于胃窦部的腺瘤性息肉。
于胃窦部可见一低回声结节，大小约0.5×0.4cm，自粘膜面向胃腔内隆起，表面尚光滑，随胃蠕动而移动但不消失。患者行胃镜取材活检，送检病理提示为腺瘤性息肉，后来行内镜下粘膜切除术。 最后这一例是贲门部腺瘤性息肉。
我们看一下视频 检查过程中胃贲门左下方可见一实性低回声结节突入腔内，大小约2.0×1.6cm，边界清，起源于粘膜层，其内未见明显血流信号。患者行胃镜取材活检，病理为腺瘤性息肉。 腺瘤性息肉多为肠化生性息肉，属于癌前病变，如果直径超过2cm，其恶变率在50%以上，这类息肉我们一定要引起重视，所以这一例也建议手术治疗了。 在工作中也常有部分息肉漏诊，比如说：之前经胃镜确诊有息肉病史的患者来我科超声检查，可是我们反复扫查就是怎么也找不到。后来我们分析，漏诊有以下几种原因：
应多切面多方位反复扫查可增加检出率。 下面来看一下胃息肉的鉴别诊断，胃息肉须与胃粘膜巨大肥厚症、粘膜下肿物、炎性小结节、小的肿块性胃癌相鉴别。
炎性小结节通过抗炎治疗，结节会减小或消失。小的肿块性胃癌，生长速度快，对胃壁有浸润，层次常破坏。我们下面重点看一下与胃粘膜巨大肥厚症、粘膜下肿物的鉴别。
胃粘膜巨大肥厚症的胃粘膜皱襞粗大，呈“琴键征”改变，容易将粗大的皱襞误诊为息肉，我们可以通过连贯多切面扫查进行鉴别。 以下为胃息肉与胃粘膜下肿物的鉴别诊断：
图片左侧是间质瘤，右侧是胃息肉，可以清晰显示间质瘤位于粘膜下，而息肉则位于粘膜层。
图片左侧为间质瘤，右侧为胃息肉，可以清晰的看到胃间质瘤向腔外突起，而息肉则向腔内突起。
左边这张带蒂息肉的图，是我们周主任工作中碰到的特别典型的一例，借来一用，前几天她去泰安讲课时也有讲过，大家会觉得熟悉，这也是在我们的公众号中进行过病例讨论的那一例，具体内容大家可以在鲁博中超声公众号中详细了解。 从视频中可以看到一带蒂实性低回声结节与胃壁相连，肿物可随胃蠕动而移动，但不消失，也不随体位改变而与胃壁分离。 第二大部分肠息肉
检查肠道需要哪些条件呢？首先先做肠道准备 以上是我们医院的方法，仅供参考。当然灌肠的方法不止这一种，每家医院都有各自适用的方法，大都与肠镜的肠道准备方式相同。
上图是灌肠充盈肠腔后，截取的直肠、乙状结肠、降结肠的三幅图，大家可以看到助显剂充盈肠腔后，形成良好的界面对比，肠壁层次结构清晰，显示为正常光滑的肠粘膜。 看一下几个典型的病例
第二个病例，患者因“腹部胀痛不适两月”来诊，检查过程中发现降结肠内实性包块，包块大小约5.1×2.6×2.7cm，边界清，其内可见少许血流信号。行手术处理，手术后送检病理，为腺瘤性息肉。
部分息肉表面会发生糜烂、溃疡，这一例是患者结肠肝区息肉合并溃疡的图片，是我们周主任资料库里收藏的，具体出处不详，感谢无名老师的图片，在此借用了，欢迎来认领。平时工作中很少见到，放到这里大家学习一下。 肠息肉的组织学分型和胃息肉相类似，这里我就不做赘述了。下面看一下肠息肉的鉴别诊断，常见的有：（1）肠道间质瘤（2）肠道脂肪瘤（3）肠道肿瘤（腺癌、淋巴瘤等）（4）溃疡性结肠炎
肠道间质瘤、脂肪瘤，均位于粘膜下，间质瘤呈低回声，脂肪瘤呈高回声。而肠息肉起源于粘膜层，多为低回声。 肠道肿瘤、溃疡性结肠炎病变较为广泛，肠道肿瘤多为低回声不规则包块、恶性倾向时肠壁正常结构消失，伴有周围组织的浸润。溃疡性结肠炎常局限于粘膜与粘膜下层，多为病变区域肠壁不同程度的增厚，增厚明显得皱襞易误诊为息肉，一定要多切面连贯顺序扫查。肠息肉病变则较为局限，周围肠壁层次结构清晰。 今晚通过对以上息肉病例的回放，我们来小结一下。
今天的小课就交流到这里，希望大家能有所收获，有说的不对的地方欢迎大家批评指正，感谢大家的聆听！
这是我们8年前去竹泉村游玩的照片，我们的团队积极向上，工作中严谨认真，生活中团结友爱，那时的我们青春靓丽、朝气蓬勃，就如我们蒸蒸日上的胃肠事业！谢谢大家！ 周主任总结： 李呈艳的小课从胃肠息肉的病理生理、发病机制、临床及声像图表现，以及鉴别诊断方面进行了详细介绍，但愿对大家会有帮助，能有所借鉴！不对的地方敬请批评指正！ 感谢老师们的聆听，我们下周五晚上8点群内再见！ |
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