认识中医之“痞”

痞，其病名首见于《黄帝内经》，仲景云∶满而不痛为痞，满而痛为结。临床上如何认识痞的证型分类呢？

《伤寒论》151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

《伤寒论》153条：太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤黄者，难治；今色微黄；手足温者，易愈。

《伤寒论》156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

【饮停于胃作痞，渴者五苓散，不渴者可与茯苓甘草汤。伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也，茯苓甘草汤。】

                    ——【重订伤寒杂病论】

    湿热痞满，常见的症状有疲劳乏力、食欲不佳、口干、口苦、口气重浊、腹胀、大便臭秽或干燥等不适症状，主要还是上腹胀满，不想吃东西。

    实际上伤寒也见痞，《伤寒论》131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。”那伤寒为什么要用下法？因为感冒以后，肾上腺素大量增加，抑制胃肠道的蠕动，如果脾虚的人，会进一步抑制胃肠道的蠕动，不解大便。感冒以后不想吃东西，没有便意，尤其脾虚的人，就是因为肾上腺素分泌大量增加，如果再用麻黄碱发表（麻黄碱是一个拟肾上腺素作用的药），胃肠道更不动了，造成便秘，所以有的医生就会用下法。实际上这个人是脾虚，就容易发生“痞”，这种痞证在湿热病中多见于湿重于热的人，热重湿重都可以见到，尤其湿重于热的人消化道症状很典型。

    痞有几种，除了气痞，还有水痞，肚子里面都是水；还有食痞，喝了酒喝多的，吐出来的食物都是酸腐的，就是食痞；还有瘤，瘤也可以形成痞，比如“皮革胃”。我们一般讲的“痞”，大多数是胃肠功能蠕动减退导致的气痞，但也可能是水痞。

那么，痞是症状还是病名呢？

参考《中医经典词典》对痞的认识，有三种解释，一是腹内结块；二是（胸腹）胀满；三是病名，指胸腹部痞满，按之不痛的疾病。如伤131“病发于阴，而反下之，因作痞也。”伤151“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

临床上“痞”，分为哪些证型呢？

方有执:“痞，言气隔不通而痞塞也。”

①邪热壅滞痞证。治宜泻热消痞，方用大黄黄连泻心汤。

②邪热壅滞，表阳虚弱痞证。治宜泻热消痞，扶阳固表，方用附子泻心汤。伤155“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”

③寒热错杂，升降失常痞证。治宜寒热并用，开结消痞，方用半夏泻心汤。伤149“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”金17“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

④寒热互结，水饮食滞痞证。治宜寒热并用，和胃散水消痞，方用生姜泻心汤。伤157“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

⑤寒热互结，胃气虚弱痞证。治宜寒热并用，补中消痞，方用甘草泻心汤。伤158“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安……复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”

⑥胃虚痰阻气逆痞证。治宜补中化痰，和胃降逆，方用旋覆代赭汤。伤161“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

如何鉴别痞气、痞饮和痞鞕？

【痞气】古病名。指脾积。难56“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。”严用和:“痞气之状，留于胃脘，大如复杯，痞塞不通，是谓脾积。诊其脉微大而长，其色黄，其病饥则减，饱则见，腹满呕泄，足肿肉削。久不愈，令人四肢不收。”

【痞饮】指水饮内停的痞满。治宜蠲饮降逆，和胃止呕，方用小半夏加茯苓汤。素71“其病体重胕肿痞饮。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”

【痞鞕】症状名。指胃脘或胁下胀闷不舒，如有硬物堵塞之状。伤142“时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。”伤96“或腹中痛，或胁下痞鞕。”

因此，根据对“痞'不同的临床表现和证型的认识，有利于指导临床。