病例：发烧和腰痛的背后？（沙门菌导致MA）

病例汇报

患者，男性，85岁，有高血压病史。

发烧、咳嗽和腹痛。不幸的是，尽管进行了治疗，发烧和白细胞升高仍然存在。

血培养结果为肠炎沙门氏菌（ Salmonella enteritidis）。

随后，他出现了越来越严重的背部疼痛。

经食管超声心动图（echocardiography，TOE）：在主动脉弓处有一个复杂的溃疡，有多个小的可移动的线状密度，提示有赘生物。

胸部CT增强扫描：证实溃疡性动脉粥样硬化斑块。

尽管使用了抗生素，在3个月内不断增大，因此，考虑到穿孔的高风险，他被放置了支架，并长期使用抗生素。

几个月后，支架术后CT扫描显示，动脉瘤支架保持稳定。

a 经食管超声心动图食管上段主动脉弓长轴切面：中度动脉粥样硬化(白色双箭头)伴复合溃疡(黑色箭头)。

b 主动脉弓横切面：溃疡(黑色箭头)和动脉粥样硬化斑块(白色双箭头)。

c 胸部增强CT：1.1 cm * 1.6 cm的动脉瘤，影响主动脉弓(箭头)。

d 尽管使用了抗生素，3个月后动脉瘤逐渐增大(1.5 cm * 2.9 cm)(双箭头)。

e, f 支架植入术后CT(分别有对比和无对比)：主动脉弓处支架通畅（箭头），几个月后动脉瘤大小保持稳定。

沙门菌感染性动脉瘤其发病机制： 可能为沙门菌本身具有亲血管性，可在没有损伤的动脉壁上直接造成假性动脉瘤； 沙门菌对于内皮易损伤的动脉血管有较强的侵袭性，大动脉壁最易有粥样斑块，动脉分叉处受血流冲击最多。

大约25%的沙门氏菌菌血症患者发生心血管感染。

大多数沙门氏菌性主动脉炎患者，在感染的动脉瘤部位预先存在动脉粥样硬化。

诊断主动脉炎（S. aortitis）可能是具有挑战性的（challenging），因为临床过程可能是惰性和症状是非特异性的。

需要高度怀疑主动脉炎，特别是沙门氏菌菌血症、发热、背痛和或腹痛患者。

该病例突出了 TOE 在评估累及胸主动脉的疾病中的作用，导致成功的干预。

MA简单概述 

1885年，Osierl 在《恶性心内膜炎》的演讲中首次描述感染性动脉瘤 (mycotic aneurysm，MA )这一疾病并沿用至今。

MA是动脉管璧受到病原微生物感染侵袭所形成的一种特殊类型的动脉瘤。

美国心脏协会( American HeartAssociation，AHA)2016年10月发布了《2016AHA科学声明:血管内移植物感染,感染性动脉瘤及血管内感染》,文中根据解剖部位将MA分为：

• 体腔内MA(胸腔、腹腔)

• 周围型MA(多位于四肢、颈动脉偶发)

• 颅内MA

它们的发病机制﹑病原学、诊断方法、治疗措施及预后均有较显著的差异。

病因分类

可分为以下五类:

1. 创伤后感染性假性动脉瘤 

随着医疗穿刺技术正规或非正规方式下的使用,尤其是吸毒成瘾者的数目增长和经动脉穿刺下介入操作的增多,创伤导致的感染性动脉瘤成为最常见病因。

病变部位：股动脉，最常见；颈动脉，也是常见。

最主要致病菌：金黄色葡萄球菌。

2. 细菌性动脉炎形成动脉瘤 

是目前最为常见的一类病因。

发病人群往往存在动脉粥样硬化基础,由于缺乏健康血管内膜的保护,病变内膜易被血源性细菌附着并停留。

最常见发病部位：主动脉、髂动脉。

主要致病菌为沙门菌属,尤其是猪霍乱沙门菌和鼠伤寒沙门菌;

而大肠埃希菌、葡萄菌属、厌氧菌也是主要致病菌。

3. 动脉瘤继发感染 

相对少见但具有破裂倾向。

发病部位：主要为肾下主动脉。

虽然以葡萄球菌属为最常见致病菌,其中表皮葡萄球菌为主,但革兰阴性菌感染在致动脉瘤破裂和死亡率却高许多。

4. 继发于感染性动脉栓子的细菌性动脉瘤 

使用抗生素及心脏外科换瓣手术开展后发病罕见,栓子主要为心源性脓栓,可发生于几乎所有动脉,主要为革兰阳性细菌感染。

5. 非细菌性病原体导致的感染性动脉瘤 

上述可见,根据不同的病因,感染性动脉瘤存在不同的病变特征和病变部位,故其临床表现亦存在一定的多样性。

临床表现

MA的早期诊断不易，很大程度上是由于其发病率相对较低,加之临床表现缺乏特异性,易被临床医师所忽略。

1.感染相关表现

 

发热、寒战;

若病变位于外周动脉相对浅表位置,可在动脉瘤周围出现局部红肿热痛表现。

不过,细菌性动脉炎造成的动脉瘤以及动脉瘤继发细菌感染者,往往无明显感染表现。

而免疫力低下人群、糖尿病、女性、非钙化动脉瘤、伴腰椎侵蚀者往往症状隐匿。

还可伴有全身乏力、体重下降等不典型感染消耗表现。

特殊致病菌感染,如梅毒等亦存在相关性症状。

2. 动脉瘤表现 

可出现动脉瘤相应部位的搏动性疼痛或撕裂样疼痛,尤其位于外周动脉时可扪及搏动性肿块,但主动脉的解剖部位较深,搏动性肿块往往无法扪及。

而当动脉瘤破裂时,可出现因血容量下降而导致的失血性休克表现(血压下降、昏迷);

当动脉瘤破入消化道,出现主动脉食管瘘、主动脉肠瘘时则出现上、下消化道出血表现(呕血、黑便、休克等)。

3. 不同病变部位的特殊临床表现

(1) 内脏动脉:

在感染性动脉瘤中占一定比例,尤其是肠系膜上动脉。

可出现因供应肠道、脾脏等腹腔动脉栓塞而导致的肠坏死、脾梗死等引起的腹痛等相应症状。

（2) 外周动脉:

肢体远端栓塞导致缺血坏死而出现5P症状,以及颅内栓塞引起缺血性脑卒中相关表现。

(3) 主动脉:

根据动脉瘤位于胸部或肾上、肾下腹主动脉,可出现胸痛、腰痛、急性肾功能不全,以及相应栓子脱落导致的远端靶器官栓塞缺血梗死表现。 

(4) 颅内MA

’临床表现可分为原发病的表现及动脉瘤本身的压迫或破裂症状。

颅内MA常继发于IE,除IE的临床表现以外,还可出现头痛﹑癫痫发作、感觉异常或肢体偏瘫等症状。

需要高度关注的是,多数颅内MA在尚未确诊前即发生了致死性破裂、破裂时可伴随剧烈头痛、意识丧失。

诊断意识、标准

综合患者是否存在相关病因:

高龄、动脉粥样硬化、糖尿病、免疫力下降或全身特殊感染(如梅毒、HIV等),医源性血管操作、药物成瘾注射史、吸烟史;临床表现、血培养和血象变化,以及CTA表现,可基本判断是否为感染性动脉瘤。

腹痛、菌血症和腹部搏动性肿块提示感染性腹主动脉瘤。

但是这些症状并不一定同时存在。

对发热待查患者进行诊治时,应注意排除感染性动脉瘤。

当发热患者缺乏系统性感染依据,动脉瘤呈局限性、非钙化而症状明显,其余腹主动脉无异常,则高度提示感染性动脉瘤。

治疗方法

治疗方法主要为以下两部分:即

①充分控制感染;

②动脉瘤破裂之前尽早重建病变血管。

抗菌药物选择：

在病原菌未明确前均使用广谱抗生素,如第三代头孢(如头孢他啶)、第四代头孢(如头孢吡肟)、碳青霉烯类药物(如美罗培南)等。

当患者存在免疫抑制、真菌涂片阳性时需尽早加入抗真菌药物,如氟康唑、伊曲康唑等。

当存在经皮静脉穿刺史时,经验性考虑病原菌为革兰阳性菌(葡萄球菌属),予以万古霉素、去甲万古霉素等。

若患者为腹主动脉感染性动脉瘤,最主要的病原菌为猪霍乱弧菌,可予以喹诺酮类、多西环素类等。

使用抗感染药物时均需密切注意肝肾功能情况。

当分离出致病菌后,结合药敏试验选择针对性的抗感染药物。

AHA对抗感染疗程的推荐:

①颅内MA:至少4~6周;

②体腔内MA:一般为6周~6个月,特殊情况如术后留有血管移植物则需终身治疗;

③外周MA:一般为6周,术中见化脓样改变、MRSA、多重耐药菌、念珠菌感染等则需要6个月,特殊情况终身治疗。

重建病变血管：

通过外科干预的治疗方式(包括介入治疗与开放手术),控制血管,重建病变区域靶器官血供。重建血管尽可能选择自体材料,穿过非感染的组织层,周围使用网膜等软组织包裹覆盖。

参考文献：

[1]Looi JL, Cheung L, Lee AP. Salmonella mycotic aneurysm: a rare cause of fever and back pain in elderly. Int J Cardiovasc Imaging. 2013 Mar;29(3):529-31.

[2]朱成朔,曹莉芳,王立旗,邓娟. 沙门菌感染性主动脉瘤1例[J]. 中国感染与化疗杂志,2018,02:209-210.

[3]朱丽莹,岳巧艳,张彦亮. 感染性动脉瘤的诊治进展[J]. 中华传染病杂志,2017,04:247-250