重复使用一次性医用耗材不是“重复收费”吗？

中国医疗保险头条号发帖“以案说法|重复使用一次性医用耗材并造成医保基金损失，如何定性与处罚”，将重复使用一次性医用器材定性为“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”，认为应1、依《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条处罚；2、移送卫健部门依《医疗器械监督管理条例》第九十条处理；3、移送、协议处理。

读帖后不由职业病发作，恣意置喙，一番厥词：

一、“不属于医疗保障基金支付范围的医药费用”指的是自费项目或报销项目中的个人支付部分。

《条例》对该项违法行为的禁则在第十五条第二款，该款全文“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者近亲属、监护人同意”。结合上下文语境品咂，“不属于医疗保障基金支付范围的医药费用”明显指的就是医保三目中的丙类项目，也就是自费项目。

当然，实践中还有一种情形是将医保乙类项目中本应由个人先行支付的部分费用也纳入报销范围，这种情形也应定性为“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”。

而帖中说“根据当地医疗服务价格规定，一次性医用耗材可以单独收费”，所以该耗材费用属于医保支付项目，医保无疑应当报销，肯定不是“不属于医疗保障基金支付范围的医药费用”。

该耗材在第一次使用时已经全额计费了，至于重复使用时是否“产生损耗、变形、质量不保、交叉感染”等情形，医保不是卫生行业主管部门，没有职责和权限作出结论。但按本部门规定，再次计费就是“重复收费”（施子海 王振江主编《医疗保障基金使用监督管理条例》“重复收费是指医疗服务提供言方以某一诊疗服务项目反复多次收费的行为”P53），简单、明了、没有歧义！按本部门法规处理就好，这才是执法“不缺位，不越位”。

二、按《行政处罚法》“择重处罚”原则应移送物价部门。

《价格违法行为行政处罚规定》第九条规定，采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准的，责令改正，没收违法所得，并处违法所得5倍以下的罚款;没有违法所得的，处5万元以上50万元以下的罚款，情节较重的处50万元以上200万元以下的罚款;情节严重的，责令停业整顿，处罚力度之大，与《传染病防治法》《医疗器械监督管理条例》诸法相比可谓悬殊，上限也明显高于《条例》1至2倍的幅度（原帖未说明案源地，无法比对当地市场监督管理部门处罚裁量基准对31万元的具体裁量倍数）。“重复收费”行为在《条例》与《医疗器械监督管理条例》间仅是想象竞合，与《价格违法行为行政处罚规定》则直接形成法条竞合，如遵从《行政处罚法》原则，无疑应按价格领域规定处理。　　

三、想不想知道移送药监后会咋处理？

2002至2005年间，对一次性医用器材重复使用，药监部门是按《医疗器械监督管理条例》处理的，但2004年《传染病防治法》修订后，2005年，原国家食品药品监督管理局向国务院请示《关于请求明确医疗机构未按规定销毁或者重复使用一次性医疗器械监管工作行政执法主体的函》，国务院法制办答复：根据《立法法》第七十九条第一款的规定，法律的效力高于行政法规，法律与行政法规就同一事项作出不同规定时的，应当适用法律的规定。因此，对疗机构未按照规定销毁一次性医疗器械或者重复使用一次性医疗器械的违法行为，应当适用《传染病防治法》第六十九条的规定予以处罚。

于是，2005年年底，国家食药局发文《关于医疗机构未按规定销毁或重复使用一次性医疗器械监管行政执法主体的意见》，要求此类案件移送卫生主管部门处理。

四、本案不宜“移交”，只可“通报”。

所谓移交，移交部门并不处理，案件全部由接收案件部门处理。本案，医保部门首先应追回基金多支付部分，再考虑是否按“择重处罚”原则处理，所以本案不能“移交”，最多是“通报”，通报卫健、市场监管等部门，结果可能是“一案多处”，仅“罚款”不在不同部门间重复执行而已。

五、是否“以骗取医保基金为目的”结论宜慎重。

按《条例》第三十八条或第四十条处理的区别就在是否“以骗取医保基金为目的”：不以骗保为目的就按第三十八条定性处理，以骗保为目的就按第四十条第二款定性后移送。需知《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号）规定诈骗公私财物价值三千元至一万元以上就应当认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”，追刑起点很低。就本案而言，涉及医保基金支出31万元，一是涉案金额远高于起刑线，二是“重复使用一次性耗材”并多次计费如不是想多收费，很难再给出“不以骗取医保基金为目的”以外的其他服众理由，执法部门在定性是否以骗保为目的时宜慎重，国家医保局公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）要求医保、公安要定期召开联席会议，互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，协调解决工作中存在的问题，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索。及时通报和交换相关信息。建议充分发挥行刑衔接联络人机制，与公安部门业务充分沟通后再下结论更妥。

话再扯远点，按是否以骗保为目的，区分违法使用基金和骗保，是《条例》出台后才设置的折衷条款。“以骗保为目的”本来就是一种主观意识，执法机构其实很难得出确凿结论，绝大多数情况下只能按“疑罪从无”处理。之前的《社会保险法》可不管这么多，看一眼《社会保险法释义》（全国人大常委会法工委、国务院法制办、人力资源和社会保障部组织编写，主编：尹蔚民）原文，过度诊疗、串换项目、允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用等行为，就是骗保！

六、与公安沟通不仅仅是防范“以行代刑”

与公安沟通还有另一层防范执业风险之意：帖中提到的裁判文书网案件，深圳某医院重复使用一次性冷冻消融针，法院明明是以“销售不符合标准的医用器材罪”宣判。执法机关无论如何应考虑到这层。最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字[2008]36号)第二十一条规定，医疗机构或者个人知道或者应当知道是不符合保障人体健康的国家标准、行业标准的医疗器械、医用卫生材料而购买并有偿使用的，视为本条规定的“销售”。医疗机构行为应按涉嫌销售不符合标准的医用器材予以考量才对。

前文已述，重复使用一次性器村时是否“产生损耗、变形、质量不保、交叉感染”等情形，医保没有职责和权限作出结论，在这种有明确涉嫌线索的情况下，更应移交公安侦查后再做决定，径行决定并处理有重大渎职风险。