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临床表现】 一、一般症状 水肿证常因其病机不同而出现不同的症状，或从眼睑部开始，渐及头面、四肢、躯体；或由下而上，先肿足跗，继及头面、四肢、身躯。或于数日之间，一身悉肿；或腹膨有水，气喘不能平卧，或局限于某一部位，如仅见颜面肿胀，余处如常等。 二、诊法体会 前贤在水肿病证的切诊方面具有丰富的经验，值得效法处颇多。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉自出者死。《丹溪心法》云：阳病水兼阳证者，脉必沉数；阴病水兼阴证者，脉必沉迟。提出水肿脉诊着眼于沉，是切合临床实际的。 关于切按患部，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载：水肿按其手足上，陷而不起。张景岳谓：水肿之所以必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚。指出按之凹陷是水液潴留于肌肤之间的体征。  《灵枢·水胀》指出：以手按其腹，随手而起，如裹水之状，是腹水之候。《肘后方》谓有腹水的患者，腹内转侧有水声。古人对腹水体征观察之细，体会之深，于此可见一斑。 《金匮》论水病，谓风水、皮水脉浮；正水、石水脉沉。然水病之剧者，脉三部皆肿，必按成凹，其脉方见，原难辨其浮沉，其凉热之脉可于有力、无力辨之，此吾师张寿甫氏经验之谈。笔者体会，仲景将水肿之脉分为浮、迟、沉、伏，是示人以邪在表里之异，非脉象之浮沉。临证之际，辨别肿证的表里寒热，在早期四肢浮肿不甚者，则以脉之浮沉辨之；及至四肢肿势较剧，脉之部亦肿者，则应以迟数、虚实(有力、无力)辨之。切不可仅凭脉象，不辨肿势，妄定水肿之性。对水肿患者，应及时作尿常规、血常规检查，必要时应作肾功能检查和测定血浆蛋白(白蛋白含量及其比例)，以帮助辨别水肿的原因。 辨证提要】 一、常见证型 外邪犯肺证：起病较急，恶风畏寒或发热，浮肿先起自眼睑，可迅速延及头面、四肢和腹部，一般以面目为甚。全身不适，小便不利。肿处按之有凹窝。可伴有咳嗽、气喘，或咽痛不适。偏于风寒者，舌苔薄白，脉浮紧；偏于风热者，可有口渴，舌苔薄黄，舌质偏红，脉浮数或沉数。此即仲景所谓风水表证之候。 湿邪困脾证：有偏寒、偏热之分。湿邪壅滞者，遍身浮肿，皮肤光亮，按之凹陷，脘腹痞闷，烦热，渴不欲饮，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉沉而数。寒湿浸渍者，浮肿多以下肢、腰腹部为甚，皮色偏晦，按之凹陷，胸腹闷胀，纳少泛恶，肢体困倦，时有畏寒，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉沉而缓。 毒邪内侵证：咽喉红肿化脓，或疮疖、瘾疹等湿热毒邪内侵，继发遍身红肿。如热毒炽盛，湿邪壅滞，阻遏三焦者，可致高热烦渴，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数有力。 肾病水泛证：本证的特点是腰酸(或腰痛)、膝软显著，水肿从腰以下及足跗为甚。多为其他类型的水肿迁延日久所致。可见腰痛酸重，肢软神疲，形寒怯冷，面色灰暗或皖白，小便短少，舌淡胖，脉沉弱等肾阳虚衰证候。若因外感引动而急性发作时，则可见小便短少，色赤而混，小腹胀满，发热口渴，舌苔黄腻，脉沉数等湿热蕴结下焦之象。 心阳虚衰证：其水肿初起多见于足跗胫前，且每晨起消退，午后至晚间明显。并见心慌，气短，体重乏力，面色青紫，舌紫晦或夹瘀斑，舌苔白滑，脉沉细或结代等证。若因咳喘、痰饮累月经年，心肺气虚，损及肾阳，致肺、心、肾三经合病者，症见喘息气短，胸宇闷塞不畅，足跗或下肢水肿，舌苔薄白或白滑，舌质暗紫，脉沉滑。本证型早期的水肿不若上述诸证型明显，但颈脉动常为本证型的重要体征。如发展至后期，心气不济，气血运行不畅进一步加重，则可出现大腹水肿及全身性水肿。 脾气不振证：起病缓慢，脘腹胀闷，纳少便溏，小便量少，体倦懒言，面色萎黄浮肿，足跗浮肿，严重可发展至腿腰部。舌淡苔白滑，脉沉缓。 二、类证鉴别 鼓胀：《灵枢·水胀》指出其特征是色苍黄，腹筋起。《证治要诀》因其腹大而急，青筋暴露而四肢不肿，状如蜘蛛，又谓之蜘蛛病，与水肿不难区别。 肠覃：《灵枢·水胀》：肠覃者，寒气客于肠外与气相搏，气不得营，因有所余，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。此证，腹内有积块，按之坚硬，推之能移，属于癥积范畴，自与水肿有别。 石瘕：《灵枢·水胀》：石瘕生于腹中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。显而易见，此为女子月经停积于子宫而致腹部膨隆的病证，更与水肿不同。 三、临证浅识 前述证型，只是列举水肿病的临床常见证候而已。每当水肿发展到一定阶段，特别是后期，往往此病及彼，数脏同病，尤多出现肺、脾、肾三脏功能失调，气阴两亏，标实本虚之象，所以临证时既要掌握其证候特点，又要注视其虚实夹杂的证候演变。《千金方衍义》谓水肿多由寒热错杂，邪正交并，病气津气结成一片，上下闭塞不通，颇合临床实际。 对水肿的辨证，在临床上还需要重视邪犯五脏的特点。如水凌于心则悸；迫于肺则喘咳胸满；停于胃则呕恶纳少；渍于脾则腹满便溏；侵于肝可使胸胁胀满疼痛；伤于肾则气息奔迫、心下悸、头眩、四肢厥逆等，临床只要稍加注意，是不难区别的。 凡急性水肿，所患未久，旋利(利导)肿退，则预后较佳；如迁延成为慢性，经治而反复发作者，预后多不良。若水肿晚期，脾肾气阴两虚，又有湿热内蕴，症见烦躁不安，精神恍惚，甚或昏迷抽搐等本虚标实、心神被蒙之证者，何廉臣称之为尿毒攻心，多为危笃之候。 |
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