1.1 调查对象
山西省内具备《医疗机构制剂许可证》、制剂注册文号、能有效生产制剂的公立医院。
1.2 方法
1.2.1 文献法[6]:
本研究在研究过程中，利用中国知网、大医医学、百度文库、Google等数据库搜集有关山西省内及其他省份中药制剂的论文论著、科研情况的相关文献资料，了解中药制剂发展现状。
1.2.2 社会调查法[7]:
本研究通过对山西省药监部门资料收集及公立医院实态调查，寻找我省医院中药制剂发展现状和约束条件，并在综合分析调查结果的基础上提出对策。本研究通过资料搜集、现场考察等方式，获得实态调查资料。
调查内容主要包括：制剂品种、生产规模、委托加工情况、制剂应用情况、成果转化情况、功效分类、组成药味数量、处方遴选、制剂成本及价格、销售额、制剂注册情况、质控标准及质控办法、科研情况、制剂室人员资质及数量等。
1.2.3 比较法[8]:
通过对比、借鉴省内外关于医院中药制剂发展困境及解决办法的经验，整理适宜我省中药制剂发展的办法，为提升我省医院中药制剂可持续发展提供参考。
2.1 省内医院中药制剂发展现状
目前，山西省医院中药制剂呈现积极发展的态势，但整体体现在省直三级甲等医院发展迅速，地方医院发展较慢；综合医院优于专科医院；优势医院强强联合，资源共享，发展全面，其他医院中药制剂品种难以维持，人才缺失，逐步放弃；运城、临汾等地方医院较其他市县发展较快，但整体表现制剂发展没有连续性，人员、配套、科研等后劲不足，大部分品种只保留批准文号，并没有实际生产使用，对新品种研发没有动力。
2.1.1 注册情况：
山西省内目前有112家医疗机构有自己的制剂批准文号，可以独立生产的有36家。目前注册品种数有610种（注册和备案），其中包括常规制剂品种603个及紧急备案方品种7个。剂型主要包括颗粒剂、胶囊剂、合剂、丸剂、软膏剂等。医院中药制剂注册主要发生在20世纪八九十年代，进入21世纪，2000年换发医疗机构制剂许可证、2003年换发制剂批准文号、2004年要求获得医疗机构制剂批准文号的品种提高质量标准，致使医院中药制剂发展面对严峻挑战，新品种制剂申报难以突破[9]。在2020年初山西省中医院获批7项新制剂且效果显著。目前，排名靠前的医疗机构具体情况见表1。注册品种每3年完成1次产品再注册或者改为备案制登记，每次注册都将质量标准提高1次[10]。
2.1.2 医疗机构制剂室配套情况：
山西省内医疗机构制剂室配套情况整体发展不均衡，强的更强，弱的更弱，其中，以山西省中医院为代表的省直医院有绝对发展优势，体现在管理机制健全、场地面积及设施设备完善、人才梯队合理、学科建设及科学研究发展较快、对新品种的研发攻关能力较强、对成果转化有积极性，制剂室符合药品生产质量管理规范（GPP）标准要求，是省级科研中试平台，面向全省开放共享硬件资源，促进我省中药制剂研究及中药新药研发。其他地方医院许多制剂室萎缩甚至放弃生产，留存的大部分也只是留存制剂批准文号，不生产不销售，或者代为加工和质检。运城、临汾等地区在省内政策支持和医院积极配合下发展情况较好，对硬件建设有很大改善，但在原有制剂的持续推进和新制剂突破研发等方面表现不佳。见表2。
2.1.3 制剂成本、价格、销量情况：
目前我省的医疗机构中药制剂品种中，许多品种均不进行实际生产和临床应用，仅保留注册批号或备案号，制剂的销量在各品种间呈现极大的不平衡状态。同时，由于原材料成本逐年上涨，人力成本也呈逐年上涨趋势，产品本身销量不足，入不敷出，致使许多临床疗效甚佳的中药制剂品种销声匿迹。制剂品种的销量与出诊医师关系密切，每个医生对制剂的应用心得是不同的，随着老医生的退休和新团队对新制剂的研发，使得许多老品种制剂基本滞销，于此带来成本压力。制剂室的成本压力主要体现在品种研发、设施设备损耗、人力、时间、能原材料、工艺及质控、滞销和过期品种销毁等。医院制剂价格经历了涨价和降价的过程，同时，部分品种被调出医保范围或者降为丙类医保，制剂价格压力很大，制剂销量提高缓慢。
表1 山西省中药制剂数量排名前10医院信息
表2 山西省各市区制剂品种数第一的医疗机构制剂室情况
2.1.4 制剂质量控制情况：
基于质控设备昂贵及人才缺乏考虑，大部分医院没有独立实验室进行制剂质量检测，部分医院委托其他医院及省市药检所进行质量检测，部分医院不能有效完成质控检测。目前，医院制剂质控手段主要为处方中1/3以上药味完成薄层层析色谱（TLC）薄层定性检测、1味以上关键药味指标成分完成含量测定及其他相关检测。
2.1.5 制剂研发情况：
(1)制剂申报方面：根据国家有关政策法规，医疗机构中药制剂如想生产，需获得省药监局批准文号或备案号，价格要经医保部门审定，且所有研发的中药制剂均需在取得临床有效数据的基础上，开展药学研究、中试研究、质量标准研究、稳定性研究、甚至药理毒理研究，而每个品种要完成所有研究项目需要十几万，甚至几十万的研发费用投入。目前，绝大部分医疗机构承担不起或不愿承担新制剂的研发费用，相关科研项目缺乏，经费支持不足。(2)成果转化方面：目前，山西省内制剂成果转化方面的科研攻关项目逐步开展，各医疗机构均表现出一定积极性，考虑到新药审批的难度，实际转化尚缺乏。(3)课题论文方面：以制剂的质量标准、化学成分、鉴定等为研究方向的，多申报省级攻关项目；以制剂应用基础、作用通路及机制等为方向的，多申报国自然项目；以制剂申报前期准备研究为方向的，多申报医院院级课题；以制剂临床疗效观察为研究方向的，多申报省卫健委和省中医局项目。目前，制剂应用相关研究较多，论文发表较多，相关专利较少，整体级别有待进一步提高。
2.2 主要问题症结
2.2.1 制剂成本与价格矛盾：
制剂成本不断上涨和制剂零售价格需控制在一个合理范围内是制剂成本和价格矛盾的主要表现形式。与此同时，在新制剂的处方遴选过程中，考虑到原材料成本、含毒性中药的制剂需做毒理研究、药材检测成本等，许多贵细药、毒性药、动物药会不建议使用，由此会进一步影响疗效和销量，加重固定成本负担。
2.2.2 制剂处方固定与需求变化的矛盾：
中医讲究辨证论治，一人一方，随证加减。然而，医院制剂是以前期临床经验方为基础，经过反复验证和分析提炼出的处方相对稳定、疗效相对显著的基础方，在实际应用时，需要配合汤剂或免煎颗粒加减综合治疗。然而，随着时间推移，气候、人群、环境等因素的不断变化，需要在制剂基础方基础上加减的药味增多，甚至改变处方君臣佐使的配伍情况，从而影响该制剂的合理应用。
2.2.3 制剂过程监控的需求与实际工作情况的矛盾：
医院制剂应采用性状评价、色谱结合光谱技术等手段对处方中药饮片及辅料、中药饮片提取物、制剂成型中间体、制剂成品等环节进行监控并建立有效评价方法，实现好原料、好工艺、好产品。医院制剂质控重在过程监控，有效避免质量问题发生，降低损失。然而，医院制剂实际检测主要针对成品制剂，如不合格，需销毁整批药品，造成浪费。
2.2.4 中药质量的问题：
中药制剂以中药饮片为主要加工原料，对中药饮片质量要求较高。目前中药饮片质量问题主要体现在：种植养殖环节不规范问题；采收、产地初加工、炮制环节不规范问题；染色、增重、掺杂、硫熏、非法提取问题；中药材市场混乱问题；行业缺少质量等级标准和评价标准。这些问题严重影响中药材饮片质量安全，进一步影响医院制剂质量安全和稳定。
2.3 相关建议
2.3.1 合理控制成本，优化制剂价格，争取政策支持：
(1)控制成本方面：严格控制中药原材料的采购、验收、贮存、养护和库房周转，降低中药饮片流通环节产生的费用损耗；严格控制制剂生产的制备工艺、质量控制、仪器设备使用、能源消耗、人员使用情况等，根据实际临床需求合理规划制剂生产环节经费、时间、人力的使用；严格控制新制剂处方遴选，合理斟酌贵细药、动物药、毒性药的使用情况及君臣佐使配伍，有效降低中药制剂原料药、后期质控、毒性试验产生的费用；注重人才培养和学科建设，从长远角度提高科室竞争力和影响力，提高制剂销量，缓解成本压力。(2)优化价格方面：医疗机构要充分掌握制剂成本产生来源并详细描述，按照合理利润空间申报价格；制剂室应充分掌握每一种制剂的临床疗效、使用量并总结分析，提供数据支持，严格质控，确保质量，从高效-安全-质优-量大层面争取更好的政策支持和价格优势；积极畅行中药材饮片质量等级标准体系，实现优质优价，用好的原料、好的工艺、好的质控制备出好的制剂，实行好的价格。
2.3.2 优化特殊制剂备案程序，规范更新制剂处方流程：
基于制剂处方固定与需求不断变化之间的矛盾考虑，本研究认为，各省、市医院应成立中药制剂应急及日常中药制剂处方更新攻关小组，该团队应了解制剂审批、备案、注册程序关键环节。医院之间不仅要强强联合，更要形成以强带弱、以点带面的局面，医院之间及医院与上级主管部门和职能部门之间应相互沟通，不断优化中药制剂备案程序和制剂更新方式。
2.3.3构建适宜制剂质控的检测体系：
基于好原料、好工艺、好产品的制剂标准考虑，医院机构应建立适合医院制剂的低成本、指标完善、过程监控大于结果监控、定性大于定量、取消唯成分论的质量控制方法及质量评价体系。
(1)好原料：基于2015版中国药典，通过对性状特征的文献总结、专家评分及结合实验室检测数据量化性状评分，建立内在质量与外观性状相关性，确定中药饮片原料性状评分关键点。(2)好工艺：确定制剂质量的稳定性，在过程监控中发现问题并及时改正，降低损失。基于色谱结合光谱技术，对重点成分，对相关成分群进行整体控制。(3)好产品：产品的质量控制是在性状、成分等药学指标合格的基础上，侧重临床应用情况的总结分析，以优质促进高效，以疗效反馈质量标准体系的合理性。
2.3.4 优化中药制剂人才梯队：
基于各医院不平衡发展，医院内日常工作困难、人才缺乏、学科建设缺乏的实际问题考虑，制剂室应积极配备临床药学人才和科研人才、配套质检设备和相关制度。医院内部形成药剂科、制剂室、实验室等科室之间融合或协调发展，关键攻关项目时统一管理的模式；医院之间形成人才流动，相互合作，委托加工、生产、质控的模式。
2.3.5 发展智慧制剂中心：
在智慧医疗的大形势下，建设山西省中药制剂智能化服务是省内中药制剂发展的趋势和有力手段。根据省内制剂发展情况考虑，山西省中医院的制剂发展占有绝对优势且后劲十足，对发展制剂智能化服务建设积极响应，并有效带动全省其他医院有效、有序发展。建成面向全省、达到生产质量管理规范（GMP）要求的，集中药制剂生产、研发、教学、营销为一体的标准化、现代化的医疗机构制剂中心。发展智慧制剂中心，有利于提升我省医院中药制剂产业整体水平、规范行业标准、打造中药制剂研发创新团队，在保证疗效、惠及广大患者的同时，激发中医药经济增长新引擎。
医疗机构中药制剂是中医药事业发展到一定阶段的产物，经历过快速发展期、平稳期、瓶颈期及当下面临的机遇和挑战。期间遇到过许多困难，同时也积极面对并努力解决，经过长期的与困难做斗争，最终沉积下的问题以多种表现形式阻碍医院制剂的发展，这都是顽疾。我们应全面重新审视问题，从多种外在表象下，去伪存真，总结分析，归纳出问题的根源，这个是发现真理的过程，只有同时发现问题的外在表象和内在真理，才能指导我们集中统一、标本兼治。通过文献收集，可以从中汲取经验，但是，问题是随着环境、时间、发展阶段不断变化，经验不能照搬，具体问题具体分析，结合山西省中药制剂的实际发展情况，与时俱进。与此同时，一定要认清不同时期问题的主要矛盾和矛盾的主要方面，集中主要力量解决主要问题，并且要用发展的眼光看问题，预测问题的转变和环节，分阶段攻克。
