 一、检查技术（一）CT检查模式 1. CT平扫（NCCT） 检查目的：除外出血和其他非缺血性病变；初步判断是否有新鲜梗死灶及其部位和范围。 2. CT血管成像（CTA） 检查目的：显示颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）和椎动脉（VA），判别本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管、是否闭塞），评估侧支循环。 3. CT灌注成像（CTP） 检查目的：显示核心梗死区和缺血性半暗带，评估血脑屏障（BBB）破坏情况。扩大6小时前循环动脉内治疗时间窗、筛选出不明发病时间、醒后脑卒中患者接受动脉内治疗。 （二）MR检查模式 1. MR平扫 检查目的：排除脑内出血及其他非缺血性病变；明确有无新鲜梗死灶、梗死部位及范围。 2. MR血管成像（MRA） 检查目的：显示ICA颅内段、MCA、ACA、PCA、BA、VA颅内段，判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管、是否闭塞）。 3. MR灌注成像（MRP） 检查目的：显示核心梗死区和缺血性半暗带，扩大6小时前循环动脉内治疗时间窗；筛选出不明发病时间、醒后脑卒中患者接受动脉内治疗。 二、技术规范化应用对于疑似急性缺血性脑卒中患者，通常临床会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型脑卒中，或疑似大血管闭塞所致脑卒中。 （一）轻型脑卒中 对于轻型脑卒中，目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像学检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位。对于这种患者，CT平扫是首选的检查方式，如患者情况允许，也可使用MR检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论。 （二）疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中 当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查方法在满足下列各项条件的情况下，检查过程越短越好：①检查设备可以立即投入使用；②检查时间较短；③患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；④可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。 急性缺血性脑卒中影像学检查模式主要分为3种：CT模式、MR模式及CT/MR混合模式。各模式均可准确检出脑出血、脑梗死、判断责任血管及缺血性半暗带。 1. CT模式 目前，CT模式可适用于几乎所有患者，其检查时间短、可进行快速一站式检查。 2. MR模式 MR模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于CT模式，但扫描时间较CT模式长，对患者配合度要求更高，同时MR模式中时间飞跃法-MR血管成像（TOF-MRA）容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且可能存在对血管狭窄率的高估。 3. CT/MR混合模式 混合模式一般为在CT平扫快速排除脑出血或其他非脑卒中病变后，患者再进入MR检查流程进行急性缺血性脑卒中（AIS）的准确评估。 临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像学检查通道）的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用一站式CT检查模式作为急性缺血性脑卒中一线影像学检查手段。 疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学指导规范推荐流程图见图1。  图1 疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学推荐流程 注：DWI：弥散加权成像；T2-FLAIR：T2液体抑制反转恢复；SWI：磁敏感加权成像；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像；MRP：MR灌注成像；CTP：CT灌注成像 关于流程有以下几点说明。 1. 时间窗内急性缺血性脑卒中影像学检查流程 （1）时间窗定义：前循环动脉内治疗时间窗为6小时（股动脉穿刺开始时间）。 （2）对于发病6小时内拟采取动脉内治疗的患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查。 （3）如防治卒中中心无条件完成CTA扫描，强烈推荐在完成头颅CT平扫并排除出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。 （4）如有条件，高级卒中中心建议采用多时相CTA的扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。 2. 超时间窗及不明发病时间急性缺血性脑卒中影像学检查流程 （1）对于前循环大动脉闭塞的AIS患者，如果超时间窗（6～24小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）评估核心梗死区和缺血性半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。如患者为醒后脑卒中，可依据MR中DWI-FLAIR不匹配征象识别发病时间＜4.5小时患者，进而进行下一步处理。 （2）考虑到大部分AIS责任血管的部位在ICA颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者所接受的辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对AIS的诊断需求。当CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段ICA时，建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查。 （3）对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式CTA联合CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间。 （4）防治卒中中心可仅完成头颈CTA扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无CTA扫描条件，则必须至少完成CT平扫并排除脑出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。 三、影像学评估AIS的影像学评估包括梗死灶评估、责任血管评估、组织窗评估及侧支循环评估。 01 梗死灶评估 （一）CT平扫（NCCT） 1. 急性期脑梗死的CT征象 （1）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清（图1A）。 （2）大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢，甚至停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77～89 HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60 HU）与钙化斑之间（114～321 HU），可提示动脉闭塞（图1B）。 （3）岛带征：脑岛皮质与外囊结构区分不清，正常脑岛皮质密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性（图1C）。 （4）脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅（图1D）。  图1 急性期脑梗死NCCT早期征象 A.豆状核模糊征（箭头所示）：右侧豆状核密度减低，边界模糊；B.大脑中动脉（MCA）高密度征（箭头所示）：左侧MCA M1段高密度；C.岛带征（箭头所示）：左侧脑岛皮质密度下降，与外囊结构区分不清；D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅 2. 窄窗技术的应用 为了提高组织结构细节的显示，并使CT值差别小的两种组织能够被分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用CT窄窗技术（窗宽50 HU，窗位30 HU），帮助观察急性缺血性脑卒中（AIS）患者的梗死情况。 （二）弥散加权成像（DWI） 可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为：DWI高信号，表观扩散系数（ADC）图呈低信号，提示水分子扩散受限。 （三）梗死范围评估 基于NCCT或DWI评估MCA区域早期缺血改变的范围，推荐采用如下两种评估方式。 1. NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA供血区，提示为存在大面积梗死（图2）。  图2 右侧MCA低密度梗死累及范围大于1/3 MCA供血区 2. 定量化Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS），该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分[4个皮质下区：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、脑岛（I）；6个皮质区，标志为M1~M6）]（图3），共计10分，每累及一个区域减去1分，即正常脑CT为10分，MCA供血区广泛梗死则为0分。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70 ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100 ml。  图3 前循环ASPECTS评分示意 评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期CT评分（pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉（PCA）供血区各1分，中脑和脑桥各2分（图4）。  图4 pc-ASPECTS评分示意 02 责任血管评估 （一）CT血管成像（CTA） 通过观察CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）的A1段、MCA的M1、M2段、椎动脉（VA）的V1～V4段、基底动脉（BA）、PCA的P1段列为大血管是合理的。 除了快速明确血管闭塞位置，CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。 （二）磁共振血管成像（MRA） TOF-MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。 （三）T2加权成像（T2WI） 颅内大动脉由于流空现象，T2WI表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病的患者，都需要对T2WI上大动脉进行观察，防止遗漏。 03 组织窗评估 （一）CT模式 1. CT灌注成像（CTP） 计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）（图5）。 目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考：①梗死核心区：脑血容量（CBV）绝对值＜2.0 ml/100 g，或相对脑血流量（CBF）值＜30%对侧正常脑组织CBF值；②低灌注区：残余功能达峰时间（Tmax）＞6 s ，或相对平均通过时间（MTT）＞145%对侧正常脑组织MTT值。 核心梗死区小（＜70 ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10 s）＜100 ml，提示患者适合接受动脉内治疗。  图5 左侧颈内动脉颅内段闭塞 左侧MCA供血区CBF减低，CBV升高，Tmax及MTT延长，广泛Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血性半暗带 3. CTA源图像 在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血性半暗带初步评估（图6）。有研究示：CTA源图像低密度可能提示CBV减低，与DWI高信号及最终梗死体积密切相关，基于CTA源图像的ASPECT评分＞5分，与良好预后相关。  图6 CTA源图像示右侧MCA供血区较大范围低密度影 （二）MR模式 1. DWI-PWI不匹配 目前MR成像识别缺血半性暗带的方法有多种，但DWI与PWI不匹配是急诊过程中判断缺血性半暗带较切合实际的方法（图7）。 （1）核心梗死区：ADC值＜600 s/mm2的DWI高信号区域。 （2）低灌注区：Tmax＞6 s，或相对MTT值＞145%对侧正常脑组织。 核心梗死区小（＜70 ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10秒）＜100 ml，提示患者适合接受动脉内治疗。 对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持；阈值的选择不同的研究报道有所不同，且在不断更新，这里提供的是最常用，相对权威的研究所采用的阈值。  图7 急性脑梗死MR灌注成像 A.DWI图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP图示达峰时间延长；D.CBF图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV图示脑血容量稍升高。MTT、TTP图所示异常灌注范围明显大于DWI高信号范围，提示存在DWI-PWI不匹配 2. DWI-FLAIR不匹配 AIS患者，DWI高信号，FLAIR上相应区域信号改变不明显时，即DWI-FLAIR不匹配，多项研究证实，DWI-FLAIR不匹配表明患者发病时间在4.5 h之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后脑卒中（wake-upstroke）患者。此外，FLAIR像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线血肿体积样高信号影，称为FLAIR血管高信号征（FVH），代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议，同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变；此外，有研究报道当FLAIR血管高信号所在范围大于DWI高信号范围时，提示存在缺血性半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的AIS患者（图8）。  图8 急性缺血性脑卒中MRI表现 DWI示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于4.5 h；此外，左侧外侧裂池及MCA供血区脑沟内可见明显FLAIR血管高信号征，其分布范围大于DWI高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带 04 侧支循环评估 （一）单期CTA评估侧支循环 单时相CTA已被广泛应用于AIS的侧支循环评价。比较常用的是源图像和MIP图像，MIP图像相对用的更多。单时相CTA评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是MCA）闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为2～5分不同等级，可根据情况采用如下评分量表。
（二）多时相CTA评估侧支循环 多时相CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相CTA相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。具体评分方法（表1）。 表1 多时相CTA评估侧支血管评分方法  注：目前针对后循环病变的CT或MR侧支循环评估方法尚缺乏统一标准，上述方法主要适用于前循环病变侧支循环评估。 整理自《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》 编辑 | 董晓慧 校对 | 谭静妮 |
|
|
来自： 张峰kb5s09t1k0 > 《心脑血管》
