促甲状腺受体抗体是什么？其他抗体就不重要了吗？

 *仅供医学专业人士阅读参考

一文说清甲状腺自身抗体的临床意义！

 

 作者｜张泰胜

年轻女性，有甲亢病史2年，有心悸及消瘦症状，发病初期查体：甲状腺Ⅰº肿大，其母亲有甲亢病史。目前规律口服甲巯咪唑（MMI）治疗，定期门诊复诊。规律调整药物，现正逐渐减少药物剂量，目前复查结果如下：

抗体及激素结果如下：

在调整甲巯咪唑为四分之一片后，复查抗体及激素结果如下：

甲状腺超声：甲状腺大小正常，包膜光滑，实质回声欠均匀。

患者的TRAB不仅没有下降，反而上升。其次患者的TSH等激素指标都没有大的变化，也在控制的范围内。临床工作中我们会碰到许多病例，这些患者在药物治疗后，甲状腺激素已经很稳定，并且持续了很长时间，但这部分患者仍然表现为TRAB为阳性。

TRAB是诊断Graves病的重要指标，那是不是重要的停药指标？

促甲状腺受体抗体（TRAB）

毒性弥漫性甲状腺肿（GD）是一种自身免疫性甲状腺功能亢进性疾病，也是目前临床中导致甲亢最常见的病因，临床以女性多见。通常累及多器官，其中TRAB是对GD的诊断和判断预后的指标之一。甲状腺内自身免疫发生紊乱，可降低抑制性T细胞功能，刺激B细胞产生促甲状腺激素受体抗体（TRAB）。TRAb可分为3类：中性TRAb、抑制性TRAb和刺激性TRAb。刺激性TRAb即促甲状腺免疫球蛋白（TSI）。TRAB在GD患者中阳性率高达95%及以上。

由于TRAB在GD患者中的高度阳性率，病例中的患者结合症状及体征，考虑是GD患者。如果患者在正常的检验情况下复查TRAB提示转阴，则停药后复发的可能性还是很小的；但复查后仍提示TRAB抗体为阳性，则提示停药后复发可能性较大。

上述患者在维持该剂量治疗一段时间后，笔者考虑应可以继续口服药物治疗，并定期随访，至少TSH稳定在半年以上即可考虑停药，原因有下：

1、甲状腺轻度或中度肿大，且用药时间达到18个月以上，同时甲状腺恢复至正常大小，临床症状消失；

2、所需甲状腺药物剂量小，且可达到满意的控制效果；

3、血清中的T3、T4、TSH等激素水平达标；

4、血中TRAB抗体转阴，尽管目前部分人认为TSAB（TSH受体刺激抗体）可以是TRAB，但仍需更多临床实验支持。之所以强调最好阴性后停药的意义在于：持续低剂量MMI治疗可有助于增加GD缓解率。

而对于甲亢治疗后容易复发的患者往往有以下特征：

1、停药时甲状腺肿大愈明显，突眼者复发几率高；

2、受环境影响的患者复发率高，且治疗时间短的患者也易复发；

3、治疗过程中TSH受抑制的患者，停药后复发率高，至少要治疗TSH在正常范围内至少半年以上；

4、患者治疗前甲状腺明显肿大、FT3值高、FT3/FT4比值大的患者复发率高。

对于甲状腺功能亢进症（甲亢）的治疗要根据具体病情分析，合理使用抗甲状腺药物。具体分为初治期、减量期、维持期。初治期患者病情较为严重，此时患者初始使用抗甲状腺药物时，剂量要足，疗程要久一些，然后慢慢根据患者病情的减轻，逐渐减量，等患者病情稳定后，抗甲状腺药物还是要维持一段时间，根据监测指标是否正常来决定是否停药。

一般建议：使用口服药物治疗甲亢，一般疗程在1-2年。在停药随访期间，建议每个月复查一次甲状腺功能，每3个月复查一次TRAB。如果病情稳定，则时间可延长至3-12个月复查一次。

TRAB是诊断GD的重要指标，那么其他抗体呢？

其他抗体就不重要了吗？当然不是，每一种抗体都有其特定的意义。同时不少「甲状腺毒症」并非真正意义上的甲状腺毒症，甚至部分甲状腺毒症后发展为甲减的患者不在少数。

TPOAb（甲状腺过氧化物酶）可与TPO结合而抑制酶活性，并通过抗体依赖性细胞毒性作用损伤甲状腺细胞。TPOAb的发病程度也与甲状腺内淋巴细胞浸润程度有一定关系，也与甲状腺超声的低回声区有一定的关系。其中TPOAb的阳性率也与使用的试剂公司有一定关系。

而甲状腺球蛋白抗体（TgAb）仅有微弱的固定补体作用。其检测出的阳性率与使用的公司试纸有一定关系。

这两种抗体对检测出桥本甲状腺炎有一定的价值意义，TPOAb阳性率可高达90%，TgAb可达60%-80%。在部分GD患者中也可检测出这两种抗体，但无法诊断GD。不同的抗体在相互之间有一定的提示意义：

1、血清TRAb、TgAb水平高表达是导致GD发的影响因素。分析原因在于，促甲状腺激素受体是GD的易感基因，其作为自身抗原体，可导致TRAb水平升高，可结合甲状腺细胞膜上的受体，激活CAMP信号系统，促进甲状腺激素合成、分泌，致使甲状腺肿大，引发GD。

TgAb可通过补体、抗体依赖性细胞所介导的细胞毒性，诱导甲状腺细胞损伤，甲状腺球蛋白因此溢出，漏至血液中，产生TGAb，导致血清中TgAb水平升高，也暗示甲状腺细胞正在受损，病情正在进展；

2、人体内的TSH可反映机体的甲状腺功能，该指标也是甲状腺最敏感的指标。

TPO为甲状腺过氧化物酶，由甲状分泌。TG是甲状腺激素的前提物质，正常人体内含量较少，但当甲状腺发生病变时，腺滤泡细胞合成，具有催化甲状腺激素合成的作用，当甲状腺发生病变时，TPO可作为自身抗原刺激机体产生TPOAb，通过介导抗体依赖性细胞毒性作用对甲状腺细胞构成免疫伤害。

TRAb由甲状腺B淋巴细胞产生的与TSH具有相似作用的多克隆抗体，与细胞膜上的TSH受体结合后可促进甲状腺激素的合成和其会大量进入血液，引起免疫反应产生TgAb，因此TgAb的浓度可反应甲状腺的状态；

3、TSH、TPOAb、TRAb及TgAb浓度及阳性率在甲状腺疾病患者体内明显升高，当多种抗体结合在一起时，可提高对免疫性甲状腺疾病的诊断率；

4、甲状腺疾病在发病的整个过程中，当刺激性抗体活跃时，机体表现甲亢状态；当抑制性抗体活跃时，机体表现为甲减状态；两者都平衡时，甲状腺表现为正常状态；

在吴菊，周梅等人在抗体对诊断甲状腺应用中提示：TPOAb与甲状腺功能负相关，而TgAb与甲状腺功能正相关，TRAb与桥本甲状腺疾病无明显相关关系。其原因与桥本甲状腺患者在患病过程中会出现一过性甲亢，这一症状可持续2-3个月^[5]，但随患者患病时间推移，甲状腺功能逐渐衰退有关；

5、甲状腺功能正常，但TPOAb阳性的患者，尤其是女性，其在6年内发展为临床甲亢的风险是TPOAb阴性人群的2倍^[8]，应激状态是发展为甲亢的关键因素；

6、在尚子靖、武芳芳的一项关于GD抗体对肾功能损害的试验中，其通过检测TgAb、血尿β2-微球蛋白、肌酐、尿素氮及半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等指标进行试验发现：Graves 病患者出现肾损伤的原因可能为甲状腺球蛋白与 TgAb 相结合，从而形成抗体与抗原的免疫复合物，这类复合物会吸附在机体肾小球系膜上，对肾功能造成损伤^[3]。

说在最后，临床中导致甲状腺毒症常见三个原因，结合文献制作如下：

文末小练习