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糖尿病是多种原因引起的以糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱为特征的代谢性疾病。高脂血症是糖尿病最常见合并症之一，调查发现糖尿病高危人群血脂异常患病率为62.9%。脂代谢异常导致的动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病等并发症是糖尿病死亡的重要原因。纠正脂代谢紊乱对降低糖尿病心脑血管并发症的发病率有重要意义。中医药治疗糖尿病合并高脂血症疗效显著，且具有无明显不良反应、多靶点调节等优势。 岐黄学者徐云生是山东中医药大学第二附属医院主任医师、教授，临床工作多年，擅长内分泌和代谢系统疾病的中医药辨治，现将其辨治糖尿病合并高脂血症经验介绍如下。 病因病机 糖尿病属中医学消渴范畴。消渴的病机主要为阴津亏损、燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。病变脏腑主要在肺、胃、肾。高脂血症根据病因病机可归属于中医学痰浊、瘀血、湿阻等范畴。 徐云生认为高脂血症的发生与饮食不当、肝肾阴虚、年老体虚等密切相关，病变脏腑主要在肝、脾、肾，其病机为本虚标实、虚实夹杂，肝肾亏虚为本，痰湿、血瘀为标，并常兼有气滞。因此糖尿病合并高脂血症的病机亦以本虚标实为特点。 肾虚是发病的主要原因2型糖尿病合并高脂血症涉及五脏，病程较长，尤以肾虚为主。先天禀赋不足，或人过中年，饮食失养，或房劳过度，肾之精气损耗，滋养、封藏失职，精微物质不能正常转化利用，变生浊邪；肾阴不足，虚火灼伤津液，炼液为痰，膏脂留内；肾阳虚失于温煦，膏脂不化，遂成痰浊；肾气不足则影响水液代谢，水湿内蕴，化痰化浊成痰湿之体。膏脂蓄积体内，作为新的致病因素进一步加重脾肾亏虚导致血脂异常。 2型糖尿病合并高脂血症与肾关系密切。从脏腑关系看，肾与心水火相济，心火下降于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，防止心火过亢；肾与肺金水相生，金为水之母，肺阴下输于肾，使肾阴充盈，肾阴上滋于肺，使肺阴充足；肾与脾胃分别为先后天之本，先天温养后天，后天培育先天，相互资生，相互促进。五脏在体各有所主，在窍各有所开，故病则变证丛生。从阴阳互根理论看，疾病初起阴虚多见，阴津不足，为虚热所灼，受损愈甚。肾为人体阴中之阴，阴损及阳，阴阳两虚，水亏火竭，导致病情加剧。从气血津液看，肾为先天之本，主水藏精，主津液气化。若肾脏亏虚，真阴不能滋养五脏之阴，元阳不能蒸化水液，则精血无源，五脏干枯。从治未病理论看，未病先防，既病防变，消渴病久，必致肾虚，固摄失权，精微外泄，虚者更虚，病情加重，且每多传变，本虚标实，易见合病。 痰浊、瘀血是重要的病理因素糖尿病合并高脂血症的患者多体态肥胖，肥人多痰，又因脾肾阳虚聚湿成痰。污秽浊脂留于血脉之中，使血液运行不畅，导致瘀血内生。肝脾调畅气机，若肝失调达，肝气久郁化热，影响胆汁分泌排泄，则聚湿成痰；或肝郁气滞，影响脾胃功能，腐熟水谷精微功能失调，则痰瘀阻滞脉络。疾病后期往往虚实夹杂，施补同时注意调理气机，疏肝行气，调畅中焦，气血出入有序，施以化痰、活血之法。 辨证论治 一般初期多以标实为主，病程较长或日久则多以本虚为主。标实则有痰浊、血瘀、气滞的不同。形胖体虚，腹膨满，胸闷纳呆，口吐痰涎，苔白腻，脉滑者多属痰浊；肢体麻木、疼痛，痛有定处，或肌肤甲错，舌暗，脉涩者，多属血瘀；而气滞则多有随情绪变化而加重的特点，症见胁肋胀痛，或胸闷嗳气，或纳食减少，舌苔薄白，脉弦。故本病的初期以祛邪为主，采用化痰、活血、理气等治法，后期以补虚为主，补肾法贯穿治疗全过程。徐云生常分以下四型辨治。 肝肾阴虚 症见腰膝酸软，头晕目眩，视物昏花，耳鸣，五心烦热，午后潮热，颧赤盗汗，口燥咽干，失眠多梦，女子经少或经闭或不孕，男子遗精，舌红少苔，脉沉弦数。治以补肾填精，滋补肝肾。选用杞菊地黄丸化裁，药用枸杞子、菊花、熟地黄、山萸肉、茯苓、泽泻、泽兰、牡丹皮、葛根、丹参、茵陈等。阴虚火旺明显者，可合知母、黄柏滋阴泻火，小便量多者可加益智仁补肾缩尿，气短乏力、纳呆者可佐以党参、茯苓益气健脾。 痰湿中阻 症见形体肥胖，腹部胀大，身重乏力，头昏头沉，胸脘痞闷，纳呆腹胀，舌苔白腻，脉滑。治以化痰祛湿，健脾和胃。选用导痰汤合半夏白术天麻汤加减，药用清半夏、天南星、生姜、陈皮、枳实、冬瓜皮、泽泻、茯苓、白术、决明子等。湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、车前子增强利湿之功；心烦少寐、纳少便秘，痰湿蕴结化热者，加竹茹、瓜蒌仁清热化痰；痰湿蕴久，见肢麻舌暗者，加当归、川芎、赤芍或合四物汤以活血。 血瘀脉络 症见头晕肢麻，胸痞闷胀，甚则隐隐作痛，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉沉或弦滑。治以活血化瘀，通利经脉。选用丹参饮与加味四物汤化裁，药用丹参、砂仁、蒲黄、葛根、三七、水红花子、当归、川芎、赤芍、熟地黄、桃仁、郁金、泽泻。若兼口干、烦热、舌红、脉细弦者，加牡丹皮、栀子清热凉血；若腹中冷痛、喜暖、苔白、脉缓，可加肉桂、吴茱萸温经散寒。 肝郁气滞 症见胁肋胀满隐痛，情志抑郁，情绪不宁，善太息，肢体沉重，倦怠乏力，胃脘疼痛，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。治以疏肝解郁、理气消脾。选用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、山楂、荷叶、薏苡仁、黄芪等。脘闷不舒、嗳气频作，肝气犯胃者，加旋覆花、赭石、清半夏和胃降逆；纳呆食少、腹胀者，佐以神曲、鸡内金消食化滞。 典型医案 患者，女，65岁，2016年11月2日初诊。患糖尿病史9年余，血脂升高7年，以糖脂控制不佳就诊。2016年10月29日查体糖化血红蛋白7.8%，空腹血糖8.30mmol/L，高密度脂蛋白0.81mmol/L，低密度脂蛋白4.42mmol/L，三酰甘油2.56mmol/L，总胆固醇7.66mmol/L。刻下见：腰膝酸软，右枕部疼痛，乏力，眼睛干涩，视物模糊，失眠多梦，盗汗，纳可，二便调，舌红苔黄，脉沉。 诊断：（肝肾阴虚、阴虚火旺型）消渴病（西医称为糖尿病）。 治则：益气健脾补肾，清热活血。 方药：生黄芪18g，熟地黄24g，山萸肉12g，枸杞子15g，茯苓9g，苍术15g，白术15g，山药12g，牡丹皮9g，泽泻9g，蒲黄12g，葛根15g，丹参30g，川芎15g，鬼箭羽30g，桑枝30g，甘草6g。7剂，水煎服。 11月9日二诊：服药后眼睛干涩缓解，右枕部仍痛，食欲近期下降，偶有腹胀。测空腹血糖7.70mmol/L。上方加荔枝核20g，骨碎补30g，厚朴9g。7剂，水煎服。 11月16日三诊：症状大减，嘱患者坚持服药，并适量运动，注意饮食搭配合理，保持心情舒畅。 3个月后四诊：糖化血红蛋白6.7%，空腹血糖5.46mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度脂蛋白2.82mmol/L，三酰甘油1.53mmol/L。遵从患者意见，不再服中药。对其进行健康教育，嘱控制饮食，合理运动，如有不适及时就诊。 按 徐云生认为本病除痰湿外，瘀血、气滞亦不少见。从肾虚立论，强调补肾，兼顾祛除痰湿、化瘀血、调气机。本病案中，用枸杞子、熟地黄、山萸肉、山药滋补真阴，茯苓、牡丹皮、泽泻渗湿浊、清虚热。患者右枕部疼痛、眼睛干涩，系瘀血阻络，故予蒲黄、葛根、丹参、川芎、鬼箭羽、桑枝活血通络，生黄芪益气健脾，甘草调和诸药。全方共奏补肾益气、活血通络之功。此后，随证加减，终获良效。（孙继飞 山东现代学院 孙继高 中国中医科学院望 王鸿庆 山东省济宁市第一人民医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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