【原】问诊分析（2023.5.28）：排了近1年的队，终于等到医院通知去住院手术了，我却建议他暂时不要开！

网络咨询病例：

前言：看病难在某些地区大概是真的，当然主要原因仍是大家都往最大的医院跑，即使是普通的小病。这样能不难吗？今天问诊的这位结友在当地预约住院行肺结节手术，是从2022年7月份开始排除的，居然到了2023年5月才通知可以去办住院手续。如果真的是要紧的病，黄花菜都凉了呀！这肺结节真的是非常有必要外科切除的吗？时机是合适合理的吗？结友在动身去手术前想再网络上再咨询我一次，吃吃定心丸，我却叫他先缓缓，不要急着开刀。

问诊历程：

第一次问诊：2022.2

病情：2021年9月体检发现了肺部结节，体检医生让去找专科医生看一下，后去呼吸内科看诊，医生给开了盐酸左氧氟沙星，开的两周的量，吃了一周开始长疹子，就停药了。2022年1月28日开始发烧，伴随恶心呕吐，在当地医院发热门诊输液后退烧，2月2日又开始出现不舒服的症状，但症状都不典型，说不上是哪里不舒服，又因为是过年期间，就医很难，就担心是不是肺部这个结节的问题。2022年2月8日，过完节复工后第一时间找了医生开了CT复查肺部。在互联网上查阅了一些相关资料，开始变得焦虑，觉得事情变得严重了，然后就去了当地一家上级的三甲医院胸外科，医生说之前其他医院的CT他看不到，然后重新开了CT （没能要到DCM版本，先上传了一个报告单和结节截图），结果出来后直接建议手术。我觉得还是谨慎，后来拜读到您的文章，所以想请叶主任给点意见，感谢！另外，为什么医院的报告单上写的是7mm，但是胸外科医生又给我测量的是8mm呢？

影像展示：

这是2021年9月初发现时的影像，右上叶后段磨玻璃结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清；部分边缘略毛糙，似有小毛刺样；部分边缘密度稍偏高。考虑是肿瘤范畴的，但因没有实性成分，也没有明显血管征，应该是不典型增生或原位癌可能性大些。

右下叶胸膜下病灶，实性。但考虑良性可能性大，基于：1、病灶边缘平直，没有膨胀性；2、与胸膜接触面宽；3、与胸膜紧贴，但没有牵拉，说明没有收缩力；4、小而密度过高，而且边缘光滑。

上图是2022年2月时复查的，病灶仍在，但感觉密度还淡点去，当然这是扫描条件大概有所区别的关系，至少是没有进展的。

局部放大薄层看，灶内小空泡征；粉色箭头所示处密度较其余部分略高，但仍非实性密度；病灶整体轮廓较清。仍考虑是肿瘤范畴的，不典型增生或原位癌可能性大。

下叶病灶没有明显变化。

我的意见：你上叶这个结节考虑不典型增生可能性大，目前还不必急着手术，先半年复查随访再说。下叶实性的考虑良性的。

第二次问诊：2022.7

病史：叶主任您好，我于2021年9月体检发现的肺结节，2022年2月在线向您问诊，您让我先随访，请叶主任帮忙对比一下最新的CT片子（截止目前已上传4次不同日期的CT报告至平台），和以往的片子变化大不大，目前是手术干预还是继续随访？

影像展示：

这是2022年5月份复查时的，没有明显变化。仍是纯磨玻璃结节，内部密度略不均匀。

下叶的病灶感觉密度较前略胝，特别是中间有点变得淡点了。边缘仍平直，没有膨胀性；与胸壁接触面仍广，且病灶没有增大进展。仍考虑良性的。

我的意见：我觉得与之前没什么变化，上叶的密度还是挺低的，继续再观察为妥，半年或1年均可。

第三次问诊：2023.5

病史：无抽烟史，办公室工作性质，会接触二手烟。2021年9月体检发现了肺部结节， 2022年2月8日在某医院复查ct。2022年2月18日，因县级医院不专业，后来去了当地一家三甲医院胸外科复查ct。2022年5月20日，复查ct，线下看了某全国著名医院教授。2022年11月9日，复查ct。2023年2月12日，复查ct。上传了前几次的ct和最近一次ct，请叶主任帮忙判断一下，谢谢您。

影像展示：

这是2023年2月份复查的CT影像，右上叶病灶仍是非常淡的磨玻璃结节，较2021年初发现时并无明显进展，出没有血管征或实性成分，是惰性、稳定和低风险的肿瘤范畴的小结节。

下叶的病灶中间开始出现低密度区，倾向液性的。从其变化过程来看，目前考虑是肉芽肿性炎伴坏死可能性大，基本上就是良性的，是不需处理干预的。

我的意见：不建议近期手术，太着急了。右下考虑良性的，肉芽肿性病变可能性大；右上最坏不典型增生而已，更可能只是肺泡上皮增生，况且与2021年的相比，没有进展。我的想法是暂缓手术为妥。

感悟：

现在检查发现的肺磨玻璃结节，只要持续存在的，不是片状而是圆形或类圆形的，基本上都是肿瘤范畴的，但考虑肿瘤范畴是否有必要手术切除却是两说的。最根本的是“有没有风险”！如何来判断风险有无或大小？最主要是：随访有无进展！进展或风险表现在影像上则主要是依据：1、有没有实性成分，以及实性成分的占比；2、有没有血管进入以及进入的血管有没有异常增粗和散开来。抓住这两点，并按时复查随访，基本上不会耽误病情。当然有许多结友问：既然已经考虑恶性的肿瘤的范畴，为什么不尽早切除，难道还等它转移吗？这就涉及到磨玻璃为表现的早期肺癌两个特点：一是容易多发；二是相对惰性。我之所以坚持这样建议，那是因为：1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决。比如：现在发现一个肺结节A是原位癌，它十年后有风险，五年后会长第二处B，十年后会长第三处C，当然也是低风险结纯磨玻璃结节的话。如果现在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手术。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，生活质量更好，而治疗效果是一样的。关键还不用背负“癌症”的恶名，对交友、工作、入职等也有好处；5、等待新的治疗方法、治疗理念出现：目前的观念手术治疗是首选的，对于早期肺癌。如果五年或者十年后，有证据表明，比如说消融在磨玻璃结节的治疗上与手术是一样的，或者有新的治疗手段出现，又或者者肺磨玻璃结节发生的机理搞明白了些，治疗的手段或者理念就会改变，也许手术就不是首选治疗方法，那你的肺结节不是就可能不用开了吗？6、多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。