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四
从临床来观察，小建中汤证多见于女性。换句话说，虚劳在女子尤多。
从历代中医文献来看，《备急千金要方》妇人方中首列“虚损第一”；宋代陈言《三因极一病证方论·虚损》中说：“况妇人产蓐，过于大病，虚损尤多，不可不知。”
分析其原因，女子有月经，容易伤血耗血。更兼平时积劳虚损，或大病后气血不复常，就容易出现各种适合于小建中汤的症状，包括四体沉滞，骨肉疼酸，行动喘息；或小腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色；或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起；或积年不愈，渐至瘦削等等。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中云：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”妇人腹痛多与气血失和有关，其病机有偏气、偏血，有寒热虚实的不同。脾胃虚寒，阴阳营卫失调，气血凝滞不畅，肝气乘脾，均可致腹中痛。之所以仲景建议用小建中汤，意在建中培土，补气生血，调和营卫，使气血流畅，缓急止痛。
五
我的老师黄煌教授在《经方方证》一书中谈到：本方适用人群以儿童多见。消化道症状突出，体型体貌特征明显，腹证有特异性。形成的原因与营养不良、饥饿、疲劳有关。
其一，面黄肌瘦。体型消瘦，胸廓扁平，肌肉不发达或萎缩。皮肤发黄或白色无光泽，手掌发黄，头发黄细软、稀少，但性格开朗，神情淡定。
其二，腹直肌紧张。腹部扁平，腹壁薄而紧张，腹直肌痉挛，皮下脂肪菲薄而使腹直肌浮于浅表。也有腹部软，无底力者。
其三，容易饥饿。一吃就饱，食量小，进食慢，好甜食。
其四，容易腹痛。受凉、饥饿、紧张均可引发。其痛为阵发性，或隐痛。大便干结，甚至如栗状。
其五，舌无厚腻苔。舌质柔嫩，舌苔薄白，无厚腻苔。
黄煌教授进一步强调说：肥胖者，或发热恶寒无汗者，或发热、烦躁、口渴引饮，舌红，苔干或黄腻者，当忌用或慎用。
六
小建中汤在临床上应用地非常广泛。根据疾病的特性以及历代医家个人用药习惯不同，小建中汤的加味化裁亦有所不同。
我临床常用的是黄芪建中汤和内补当归建中汤。
黄芪建中汤是小建中汤加黄芪而成，《金匮要略》中有“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，加黄芪可增强益气建中作用。在小建中汤证候的基础上，如果兼有四肢倦怠、气短懒言、自汗盗汗、气不摄血而崩漏下血等脾肺气虚的症状者，可用黄芪建中汤，与小建中汤相比，其主要是补益气血、调和营卫。
《千金翼方》有内补当归建中汤，即小建中汤加当归，治产后诸虚不足，腹中痛引腰背，少腹拘急者。我的体会是，当归能入血分，可行血活血，而女子以血为本。凡血瘀血虚导致的虚劳里急，即可用内补当归建中汤。
一般来说，小建中汤加味使用主要有两个原因：一是加强原方原有的补气或温中之力，如补气者加黄芪、党参(人参)、茯苓；温中者附子、乌药。二是结合不同兼见证候进行相应变化，如消化性溃疡者多加白及、三七等；化瘀止血、修复溃疡；气滞胃胀、脘闷者，多加木香、砂仁等，理气健脾，并防补气药之壅滞。
以下列举一些小建中汤的加味法：
治自汗，加黄芪、防风；
治盗汗，加浮小麦、桑白皮、青蒿、地骨皮；
治纳差，加鸡内金、神曲、党参或白术、茯苓、莱菔子、生麦芽；
治气血虚弱，加肉苁蓉、黄精、枸杞、当归、生黄芪、熟地；
治瘀痛，加三七；治痹痛加桑寄生、姜黄；治虚秘加生地、白术、火麻仁、肉苁蓉；
治咳嗽，加浙贝；
治心烦不宁加酸枣仁、栀子、淡豆豉；
治反酸及干呕，吐涎沫，加黄连、吴茱萸；
少腹冷痛加沉香、小茴香；
治消化性溃疡，加黄芪；反酸加海螵蛸；痛甚加元胡、丹参、川楝子；大便黑者加海螵蛸、白及；病久者加丹参；胃脘冷痛加良附丸（高良姜、香附）；便溏纳差加白术、生山楂；
治胃倾倒综合症，即胃切除后出现的一系列血容量不足的临床症状和合并症，加生黄芪、白术、玫瑰花；贫血加当归，枸杞，阿胶、鹿角胶；脘腹胀满加香椽、枳壳、木香；失眠加肉桂、黄连；吻合口溃疡加浙贝、三七粉；吻合口炎症、苔黄厚加蒲公英、黄芩，并减少桂枝用量，去姜；大便稀薄加白扁豆、山药、生麦芽、芡实；
有人自制变通小建中汤治胃痛，改桂枝为肉桂，生姜改为干姜，并加大白芍、肉桂、干姜、饴糖四味药的剂量。胃痛剧烈，腹微闷胀者加元胡、木香；上消化道溃疡加地榆；
七
大体说来，小建中汤的证候表现主要由三部分组成。其一，腹部症状异常。包括自我感觉异常和化验结果异常。其中腹痛、腹胀、脘闷、腹部畏寒最常见。其二，全身症状表现。以身倦乏力、四肢畏冷、口淡不渴等常见。其三，舌脉表现。舌淡苔薄白、脉沉细或弦紧为主要表现。
只要符合以上这些症状者，多可用小建中汤治疗。从现代临床来看，小建中汤治疗的疾病主要是消化系统疾病，也包括其他系统疾病。
其一，消化系统疾病，包括慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、上消化道溃疡、急性胃肠炎等病。
胃及十二指肠溃疡病的疼痛多为久痛，发作在空腹，得食则减，并有久按则舒等特点，这就属于里虚疼痛，发作初，手不可按，久按则舒，这正是脾胃虚弱，营卫不足，气血失和，不能温养、营润脏腑而致。
腹痛以符合营卫不足，土虚木侮之病机为特征，临床可以治疗植物神经功能紊乱所致的腹痛、小儿夜半腹痛及妇科的妊娠腹痛、行经腹痛、产后腹痛、人流术后腹痛等。
小建中汤亦可治疗如小儿厌食症、习惯性便秘、溶血性黄疸、神经性呕吐等疾病，这与《伤寒杂病论》原文中应用于虚劳、萎黄相符。
其二，生殖系统疾病，包括遗精、阳痿、痛经、疝气、更年期综合征等。
其三，心血管系统疾病，主要用于高血压、冠心病、精神刺激等。
我的体会是，小建中汤的主治病位在中焦，主治疾病多为消化性溃疡与慢性胃炎，且主要症状为腹痛。进一步说，虽然疾病千变万化，而营卫不足是小建中汤使用的最终标准，只要符合这个病机，即可放心应用小建中汤。
小建中汤具有补益营卫、除烦止悸、缓急止痛的功效，其方证特点是营卫不足、气血失和所致的虚性病证。不管临床工作中如何扩大此方的应用范围，都当以虚性腹痛、虚劳及其兼证、心悸为主要方证特点。
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