苓桂术甘汤加减治疗眩晕失眠案 | 师门大讲堂分享

苓桂术甘汤加减治疗眩晕失眠案 | 师门大讲堂分享

原创 夏利平 肖相如频道 2023-05-29 07:02 发表于北京

收录于合集 #肖相如师门弟子特辑 4个

导读：夏利平是肖相如老师的六期弟子。文中案例详细记录了她运用苓桂术甘汤治疗阳虚水泛的典型案例，欢迎讨论。

苓桂术甘汤加减治疗眩晕失眠案

——6期弟子 夏利平

尊敬的师父，各位师兄师姐、师弟师妹大家好。今天很高兴有机会与大家分享我的一则病例：

患者女，48岁。

初诊：2022年10月13日。

主诉：晕厥频发半年余。

既往史：患者晕厥几乎每周发作一次，无法正常上班；平素有失眠，每晚仅可睡2-3小时，有高血压病史，一直服用西药控制血压；

每次晕厥发作时自觉有一股气从腹部上来撞到心胸，心下逆满，手足冰凉麻木，而后不省人事，移时苏醒如常。

患者自述平时久坐后起身就会头眩，经常要纳气才会舒适。每次晕厥去医院检查，都查不出任何原因。

刻下：面色发黑，舌淡胖大、边有齿痕，苔白腻；脉沉紧，推筋着骨才可摸到。

血压：150/95mmHg，心率：50次/min。

辨证：心脾阳虚水泛。

选方：苓桂术甘汤加附子、肉桂。

用药：茯苓8.5g，桂枝7g，白术4.5g，炙甘草4.5g，肉桂7g，熟附子7g。

以上浓缩药粉（1g≈10g饮片），分14包，7天服完，每天早晚各一次。

反馈：患者住在伯明翰，我在伦敦，所以每次看病不是很方便，两周后，患者反馈上述症状改善很多，没有再发生晕厥，体力和全身状况也大有好转。

因为长期没有上班，经济上很紧张，所以她就去上班了。

二诊：2022年11月10日。

患者自述诸症向好，唯独失眠不见好转。

查体：血压：150/90-100mmHg，心率：50-60次/min。

舌依然胖大，但舌边齿痕明显减少，苔也不是很白腻了；脉象也有好转，但仍然是沉脉。

用药：茯苓42g，桂枝21g，白术28g，炙甘草14g，柏子仁14g，五味子14g，五加皮14g。

以上浓缩药粉，分28包，14天服完，每天早晚各一次。

三诊：2022年12月9日。

患者自述仍然失眠，我考虑她长期服用降压药，副作用比较大，所以在原来苓桂术甘汤的基础上，加了三草降压汤和吴茱萸进行治疗。

用药：茯苓42g，桂枝21g，白术40g，炙甘草14g，吴茱萸14g，干姜7g，益母草42g，龙胆草14g，夏枯草28g，生姜36g，大枣14g。

以上浓缩药粉，分28包，14天服完，每天早晚各一次。

反馈：2022年12月29日患者反馈：失眠好转，晚上11点入睡可以一直到次日凌晨6点。

继续用上方巩固，再服药两周。后续随访了解到她的降压药已经从每天2粒减少到每天1粒。

讨论总结：这个患者是水饮内停的问题，根源在于心脾阳气不足，所以要以振奋阳气为主。

本证并没有明显的小便不利症状，所以利小便不易过度，方中都有甘草。

然后本证是偏重于中、下焦广泛区域的停水，而且水势有上冲胸中之势。

患者心下逆满，即胃脘部位有胀满和上冲的感觉，这是因为胃阳受伤，水停胃脘，进而上冲的原理。

气上冲胸只是心下逆满症状的进一步加重，不仅仅是胀满的感觉，而且有明显的上冲趋势，对胸膈有顶撞、冲击之势。

起床时或坐位起立时出现头晕目眩的感觉，这是水邪上冲头目的表现，这种眩晕是阵发性的，遇到体位的改变就发作，过一会就缓解。

这是因为体位改变引发颅腔内水液的分布变化，造成头眩。

脉沉，沉主阳虚，故第一次用药以苓桂术甘汤加肉桂、附子，第二次好转后去肉桂、附子，加大茯苓、桂枝、白术的用量，再加柏子仁、五味子、五加皮以养心安神。

第三次加用刘渡舟教授的三草降压汤，以减少西药降压药的剂量。

我认为这是一例用苓桂术甘汤治疗阳虚水泛的典型案例，符合师父肖相如老师说的特异性方证的规律，即：气上冲胸，起则头眩，口不渴而小便利，舌质淡而水滑，脉沉紧，即为苓桂术甘汤的特异性要素。

见到这些要素就可以用苓桂术甘汤，苓桂剂中有：苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤。

苓桂枣甘汤是水停下焦、小腹和肚脐周围，其人脐下悸，肚脐下面觉得跳，欲做奔豚。

苓桂姜甘汤是水停中焦胃脘、胃脘周围及脐下，主要表现为心下悸。

严重的阳虚水饮内停，是真武汤证；阳虚水饮内停兼有表证，属小青龙汤证，小青龙汤证的表证和里饮都很严重；然后五苓散证，阳虚不是很严重，但膀胱气化不利，口渴严重且有小便不利。

以上是我对这些方证的粗浅体会和应用，望老师和各位同门予以指导，谢谢！

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注：具体治疗与用药请遵医嘱！

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