【学习笔记】—乳腺腺病

一、概述

腺病是乳腺实质的腺体成分（TULU中小叶的小管成分）非肿瘤性的增多、增大、变形伴间质纤维化的过程。

1.腺病中小管的变化
(1)数量增多
(2)形态异常

• 常表现为小管伸长变细，管腔狭窄变小甚至闭塞

• 也可显示管腔扩大甚至呈微囊状

• 也可见少数小导管，増生的小管常围绕着小导管或与它平行排列

(3)排列异常

• 早期或病变较轻的腺病，小管排列维持小叶的基本轮廓

• 更常见的是小管排列成圆形或卵圆形的结节状

• 典型的病变是由中心区和周边区构成的小叶中心性或漩涡状小叶中心模式（主要见于硬化性腺病和旺炽性腺病）

2.间质成分及其变化

• 除盲管状腺病保留疏松的特化性小叶内间质外，其他腺病的间质均为非特化的小叶间间质。

二、单纯性腺病

【定义】

又称小叶增生，是指小叶的数目和体积增加。
【镜下特点】

• 保持小叶轮廓

• 小叶数目(每个低倍视野可见>5个小叶)和/或小叶内腺管增多(每个小叶腺管数>30个)，小叶扩大

• 小叶内间质及小叶结构没有明显改变。

三、硬化性腺病

【定义】
该病变发生于TDLU,病变特征为腺体和小管呈小叶中心性增生伴间质增生，导致腺体不同程度的挤压和扭曲。
【临床表现】

• 35-40岁多见

• 可触及小的结节

• 少数可伴有疼痛或触痛

• 以后发生乳腺癌风险可增加1.5-2倍

【镜下特点】
1.低倍镜下见小叶结构大致保存或呈结节状，常为多结节性。

• 可长入明显扩张的小导管内
• 可长至邻近的血管壁
• 可出现神经周围侵犯，不应视为恶性指征
• 均有腺肌上皮双层结构
• 无细胞异型
• 无核分裂象

 2.经典性的构型是漩涡状小叶中心性模式

• 中央区

  腺体挤压和扭曲最明显，管腔可以完全闭塞，导致腺体在纤维间质中呈实性条索样、旋涡状排列；

  腺上皮细胞进行性萎缩终至消失，但肌上皮细胞存留，致原有的小管仅存肌上皮细胞索；

  间质胶原纤维及基膜样物质增多，常呈均质化或透明变性；

• 周边区

  小管常不同程度扩张，围着中心呈花束状；

  有些小管明显伸长，常绕着中心区呈弧行走向，使整个病灶呈漩涡状；

  有些病灶内，肌上皮明显增生，呈肌样分化，细胞呈梭形，富于红染的胞质，并对SMA呈强反应；

3.伴发病变常有管腔内微小钙化。

【鉴别诊断】

• 浸润性癌

• 低级别浸润性导管癌

• 微腺性腺病

• 小管癌 

（图片引自梅放教授）

四、盲管性腺病

【定义】

盲管性腺病是一种具有流产性小叶结构的终末导管增生性病变。
【光镜观察】

• 保持小叶轮廓

• 疏松特化的细胞性间质

• 管腔明显扩张的（终末）导管

• 导管侧面及顶端轮廓钝圆，有时可有分支呈小叶锥形

• 管腔内可有分泌物

• 管壁内衬腺上皮和肌上皮细胞，并有基膜包绕

• 腺上皮柱状细胞变，常有胞质顶突

五、管状腺病/小管型腺病

【定义】

以细长小管在间质及脂肪组织内无序性生长为特征的腺病。
【镜下特点】

• 不显示小叶状结构

• 拉长和分支状小管随意增生，排列松散，方向不一

• 多数小管管腔狭窄呈裂隙状，甚至管腔不明显

• 横切面管腔呈圆形，偶见微囊状扩张

• 常见腔内嗜酸性或嗜碱性分泌物和微小钙化

• 小管壁内衬腺上皮和肌上皮双层结构

• 间质为细胞较少的胶原纤维，显示非促纤维性硬化

• 可伴发腺上皮増生、不典型增生,甚至导管内癌

【鉴别诊断】

浸润性癌，尤其是小管癌

拉长的、分支状小管随意排列。SMHC免疫染色，示小管周围的肌上皮细胞阳性。

六、分泌型腺病

【镜下特点】

• 结构上与微腺型腺病相似，低倍镜下小导管和腺体呈浸润性生长，腺腔内含有与微腺型腺病类似的分泌物

• 但是小管周围可见肌上皮细胞

腺体杂乱分布，无小叶结构，腺体圆形到椭圆形，腔内含嗜酸性分泌物。SMMHC免疫染色显示腺体周围的肌上皮细胞。

七、旺炽性腺病

【定义】

将最富于细胞的腺病型称为旺炽性腺病,以腺上皮和肌上皮细胞增生为特征。

【镜下特点】

• 增生的小导管和小叶腺体（小管）严重变形，使小叶结构消失。

• 增生的小导管和小管显得细长、弯曲、缠绕，致出现很多的小管横切面和纵切面的管腔。

• 小导管和小管内村的腺上皮和肌上皮细胞增生。腺上皮细胞体积增大，核可有多形性；肌上皮也明显增生。

• 核分裂象均罕见。

• 适用于非常富于细胞、增生特别明显的结节性腺病和硬化性腺病。

八、结节性腺病/腺病瘤

【临床表现】

• 由腺病引起的可被临床医师触知或被影像学检查发现的肿块。

• 直径2~2.5cm,通常<2cm。

• 病理学检查可见肿块境界清楚，但无包膜。

• 手术切除后，可有少数复发。

【镜下特点】

• 腺体显著增生融合，形成肉眼可见的、境界相对清楚，无包膜的结节。

• 其腺体可以呈旺炽性/单纯性/硬化性/大汗腺腺病改变或混合型改变。

• 可见累及神经或血管壁，勿视为恶性表现。

 硬化性腺病的数个病灶融合聚集，形成明显的结节状结构。

九、大汗腺腺病

【定义】
腺病（尤其是硬化性腺病）、50%以上的部分发生大汗腺化生称为大汗腺腺病。
【镜下特点】

• 腺病尤其是硬化性腺病的特征。

• 腺肌上皮双层结构。

• 腺细胞-胞质丰富，深伊红染，颗粒状。可见小的蓝色核仁，其平均直径<3um。

• 可与大汗腺性导管原位癌同在。

【免疫组化】

腺上皮：

• 不表达ER、PR

• 阳性表达CK、GCDFP-15、AR

• 57.1%表达C-erbB-2

• 28.6%表达P53

• Ki67平均阳性率为5%

良性和肿瘤性大汗腺病变，肌上皮细胞的p63在很大程度上是阴性的（除右下角外）。

【非典型大汗腺腺病】

• 腺病结构，无次级结构
  

• 胞质透明化或空泡化

• 增大(核面积比正常大3倍)，核形不规则，核仁增大或多个核仁

• 罕见坏死及核分裂

• 病灶面积4-8mm

【鉴别诊断】

• 大汗腺腺病与浸润性癌：大汗腺腺病有硬化性腺病的背景（小叶中心性模式），有肌上皮层。

• 不典型大汗腺腺病与大汗腺导管原位癌：很难鉴别，如有肿瘤性坏死或Ki67阳性细胞>10%则支持原位癌。

十、微腺型腺病

【定义】
微腺型腺病(MGA)，少见，组织学特征为乳腺间质和脂肪组织内相对一致的小腺体呈浸润性、非小叶中心性增生。MGA可能是浸润性乳腺癌（特别是基底样癌或三阴型癌）的非必然的前驱病变。

【结构】

• 在胶原纤维间质和脂肪组织内，杂乱无序地分布着单个或成串的小管

• 腺体管腔开放，为规则的圆形，不成角，不被间质挤压变形

• 被覆单层腺上皮，但无外层的肌上皮细胞层

• 腺体周围有基底膜（电镜、IV型胶原和层粘连蛋白免疫染色证实）

• 腺腔内常见嗜酸性、PAS染色阳性、抗淀粉酶的分泌物

• 偶见胶样物中央有板层状钙化小球

【细胞】

• 上皮细胞立方形或扁平状，胞质透亮-嗜双色性，无胞质顶突。

• 核圆形，核仁小而不明显，核分裂象常缺如或少见。

【特殊染色】

• PAS染色：腔内容物强阳性（耐淀粉酶消化）、基膜线状阳性

• 网状纤维染色：基膜线状阳性

• 弹力纤维染色：间质内无弹力纤维增生

【免疫组化】

• 强表达S-100蛋白、组织蛋白酶D；中度表达CK8、CK7

• 不表达ER、PR、Her2（三阴性）、GCDFP-15、EMA、CK34βE12、P53

• 肌上皮标记阴性：actin、SMA、P63、CD10、Calpain

• 基膜对Laminin和IV型Collagen呈阳性

注：

• 腺上皮对CK8的反应弱于内对照中的TDLU腺上皮

• 对EMA仅呈腔内容物及细胞腔缘阳性，而胞膜胞质阴性，与内对照TDLU的腺上皮相同。对EMA的这种表现常易被误认为是阳性，真正的（异常）阳性应显示胞膜及胞质阳性。

A微腺性腺病：小腺体无规律地浸润于纤维中，腺腔内有明显的嗜酸性分泌物，腺体由单层立方上皮细胞构成，周围无肌上皮细胞围绕。B-E分别是ER、PR、HER2、S100

【非典型微腺性腺病】

• 腺体结构更加复杂，腺体之间互相连接、形成“腺腔桥”，以及微小筛状结构

• 上皮细胞开始复层化并阻塞腺腔，常有细胞异型性

• 腺腔内分泌物消失

【鉴别诊断】

• 小管癌

• 腺管型浸润性导管癌

【参考文献】

• Microglandular adenosis associated with triple-negative breast cancer is a neoplastic lesion of triple-negative phenotype harbouring TP53 somatic mutations  J Pathol 2016; 238: 677–688

• Atypical Apocrine Adenosis Diagnostic Challenges and Pitfalls   Arch Pathol Lab Med Vol 140, 2016:1045-1051

• 乳腺病理活检解读（第2版）

• 乳腺病理学 龚西騟