寰枢椎损伤不稳定性判断的文献回顾

由于上颈椎复杂的解剖结构和生物力学特性，其不稳定性的诊断仍然存在争议其准确识别和治疗至关重要，本文对PubMed数据库从建立到2019年12月期间有关上颈椎损伤的文献进行了系统综述。使用不同的关键词组合进行了英语文献检索，对我们的临床工作指导起到一定的借鉴和参考作用。

一、检索词：

二、寰椎骨折

1.Jefferson分型根据骨折形态将寰椎骨折分为五种不同类，然而，该分类尚未回答骨折是否不稳定的问题。

2.后有一项尸体研究证明寰椎横韧带的完整性维持了寰枢关节的稳定性。包括ADI大于3mm及C1侧块位移超过6.9 mm预示横韧带破裂。

3.随着磁共振成像对韧带损伤的持续研究，Dickman等证明I型寰椎横韧带损伤伴有不稳定，早期手术干预是必要的。同时，II型横韧带损伤也被认为是不稳定的，即使保守治疗的成功率为74%。

寰椎横韧带损伤的Dickman分型

三、齿突骨折

1.最常用的齿状突骨折分类系统Anderson和D 'Alonzo分型没有准确表述不稳定性的标准，且II型（齿突基底部）和III型（延伸至C2椎体）有时难以区分；

2.目前被广泛接受的齿突不稳定性骨折的标准是CT测量移位超过5mm，角度超过11°，但也有学者认为是超过6mm，或者动力位X线显示移位变化超过2mm；

3.III型齿状突骨折一直被认为是稳定的，但如果III型损伤伴有超过2.6 mm的垂直牵拉移位或韧带损伤，也有学者认为垂直牵拉大于5mm的III型齿状突骨折是不稳定的，建议早期手术治疗。

齿突骨折的Anderson和D 'Alonzo分型

四、枢椎环骨折（Hangman骨折）

1.与其说是枢椎椎弓骨折，不如说是创伤性枢椎滑脱更为妥当；

2.前纵韧带、椎间盘和小关节，尤其是C2-3韧带间盘复合体的完整性需要重点评估。

3.Levine和Edward分型基于Effendi分型进行修改，明确其中II型、IIA型和III型都合并有C2-3韧带椎间盘复合体损伤，II型需要Halo-vest架固定，IIA型和III型需要手术治疗，其中MR检查起到重要作用。

Hangman骨折的Levine和Edward分型

五、枢椎椎体骨折

1.1994 年，Benzel 等 在报道中给出了严格的定义，枢椎椎体骨折为发生在齿突基底与椎弓峡部之间区域的骨折，包括枢椎的椎体、椎弓根、上关节突 ( 侧块 ) 以及横突孔。根据这个定义，一些不典型的 Hangman 骨折的报道实际上是枢椎椎体骨折，Anderson-D’Alonzo III 型齿突骨折也归于枢椎椎体骨折范畴

2.应用较广泛的是 Benzel 分型（I 型为冠状面的骨折；II型为矢状面的骨折；III型为水平面的骨折）和Fujimura分型（I型为椎体泪滴样骨折；II型为水平面骨折，骨折线位于枢椎上关节突的上缘，III型骨折为爆裂型骨折；IV型为矢状面的骨折）；

3.Benzel分型被认为均为稳定骨折，而Fujimura分型IV型(矢状骨折)不稳定取决于横向移位的严重程度。III型骨折等同于Hangman骨折，其稳定性在上文已有描述。

C2椎体骨折的Benzel分型和Fujimura分型

4.在无明显骨折移位和无粉碎性骨折的情况下，目前有学者认为大多数枢椎骨折都是稳定的。

六、寰枢椎脱位

1.寰椎横韧带是寰枢关节最重要的稳定因素，其损伤的严重程度决定了寰枢椎不稳的程度，如果在功能成像中ADI超过3mm，则确定位移，并暗示损伤。该值大于5mm表示严重位移，表明寰椎横韧带完全破坏。Fielding等依据是否存在侧方移位描述了4种类型寰枢椎不稳。

2.Dickman等通过MRI评估横韧带损伤，认为无论破坏部位是在中段还是在骨膜止点均为不稳定。相反，如果由于骨折累及横韧带在椎体附着部位，则寰枢关节仍保持部分稳定性。

讨论：

1.早期的分类主要基于损伤形态和机制，将病变分为不同的损伤模式或原因。主要的X线参数包括平移、垂直牵张、成角、旋转、骨折线倾斜、粉碎和韧带断裂。它在很大程度上促进了对上颈椎损伤的理解和描述。同时，由于缺乏对不稳定性的严重程度分级和明确的类型，有学者指出这些分类在指导治疗方面存在不足，甚至对临床后果和可能的其他用途贡献不大。

2.目前的大多数研究都指出，不稳定的主要原因是支撑韧带受损，但目前所列出的分类系统中没有一个考虑到上颈椎的复合性损伤。不同损伤的相互作用，即使任何一个被归类为稳定，最后可能导致整体不稳定。

3.为了规范治疗，AOSpine最近提出了一个新的AOSpine上颈椎分类系统。新的分类强调，涉及解剖完整性分离的韧带损伤被分类为不稳定损伤。寰枕关节的主要稳定剂是翼韧带、髌膜和关节囊，寰枢关节的稳定主要依靠横韧带和关节囊。在基于韧带损伤的分类中，上颈椎损伤可分为无韧带损伤、非关键韧带损伤、关键韧带部分损伤和关键韧带完全断裂。这些损伤分别表现为稳定性、部分不稳定性和极度不稳定性。然而在MRI韧带损伤表现不明显的条件下，综合解读患者MRI表现时，应结合患者的临床状况及X线、CT表现。

AO脊柱上颈椎损伤分类描述。根据损伤部位(枕髁与颅颈交界处、C1环与C1 - 2关节、C2与C2 - 3关节)和损伤类型(骨性、张力带、韧带)进行分类。

4.齿状突骨折是上颈椎损伤中的一个例外，除了韧带断裂外，其稳定性也在很大程度上受到骨折类型的影响。通常，韧带断裂、矢状位移位大于5mm或动力位大于2mm以及成角大于11°被认为是不稳定的主要决定因素，尽管确切的移位程度和角度变化仍有争议。此外，作者推荐超过2.6 mm的垂直移位作为牵张不稳定的辅助决定因素。值得注意的是，某些特定类型的骨折非常不稳定，如斜向II型或III型骨折和齿突根部有游离碎片的粉碎性骨折。

5.目前，MR成像成功地用于直接或间接检测上颈椎椎间盘韧带损伤，高达6%的颈椎CT阴性创伤患者可能仅通过MR成像检测出不稳定的颈椎损伤。但由于在某些情况下，如通气患者或安装心脏起搏器患者，立即进行MR检查非常困难。这可能就是只有少数分类系统是基于MRI检查所制定的原因所在。因此应该制定一种关于评估上颈椎稳定性的新决策方案，该方案应基于CT显示上颈椎不稳定的最佳评估参数和分类系统。