血府逐瘀汤：瘀去新生 不破不立

·血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气；四逆散疏肝行气，通达全身；桔梗载药上行，以行胸中之血；牛膝使瘀血下行，给邪以出路。祛瘀血，补新血，行气血，化瘀生新是为血府逐瘀。

·血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调，即肝气郁结，因此治疗此类疾病不仅要方药得当，还得做适当的心理疏导以打开患者心结，这也是当今所提倡的“身心疗法”。

人之生命力全赖气血之运动也。气血之运动，譬如滔滔东去之水，奔流不息。气滞无力运血，血瘀无法行气，皆可产生病理产物——瘀血。

瘀血既出，百病始生。正如江河潴留淤积，而生污秽。问渠哪得清如许，为有源头活水来。瘀不去则新不生，不破不立。

血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。

桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气；四逆散疏肝行气，通达全身；桔梗载药上行，以行胸中之血；牛膝使瘀血下行，给邪以出路。祛瘀血，补新血，行气血，化瘀生新是为血府逐瘀。

血瘀是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病理状态，而瘀血则是体内血液停积而形成的病理产物。

血瘀的症状可见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》所言：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”

古人虽对瘀血之证早有认识，却没有创制一个切中病机、疗效显著的方剂。

自清代王清任创制活血化瘀方——血府逐瘀汤以来，历代医家广用其方。

《医林改错》记载血府逐瘀汤可治十九种病症，很多疑难杂症用之得当，亦效如桴鼓，深得医家赞誉，是名副其实的活血第一方。

医方源起

王清任批判当时医家“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”，他同时认为古代医书中关于脏腑的记述也有不少错误。

为了搞清楚人体内脏的结构，他敢为天下先、不顾当时舆论，亲自去乱葬岗解剖遗弃的尸体。

《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”这里所说的血府是指人体的血脉。而王清任认为：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”

王氏解剖人体见“血府”紫暗，而古书上皆无所描述，认为这就是胸中瘀血所在之处，也就是百病始生之所。

历代医家治病虽也活血化瘀，但并没有发现胸中血府之瘀血，故很多怪病未能治愈。正如王氏所言：“惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”为了活胸中之血以治百病，王清任创制血府逐瘀汤。

王清任此举对中医的发展作出了巨大的贡献。他革新传统中医的方法论，推动现代解剖学的发展；促进了气血理论的发展；其所创制的血府逐瘀汤、补阳还五汤等已成经典方。

但同时要指出的是，王氏亦有不少疏漏，如混淆中西医脏腑概念，其所见之脏腑皆为“死”的脏腑，背离了传统中医的相关概念；二来限于外在条件，其解剖亦有很多错误；三者他强推其“血瘀”理论，对某些疾病的病因病机描述不免牵强附会。

病因病机

气为血之帅，血为气之母。二者相辅相成，互相影响。气郁久而致瘀，血瘀久而气郁。

胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。情绪失调而致肝气郁结，肝失疏散，气机停滞胸中，胸中血府出现血瘀，邪阻气郁，血行不畅，又生瘀血。

气运不畅，清阳不升，发为胸痹、头痛，痛如针刺，且有定处；瘀血阻滞气道，气无以运，气滞肝郁，引发情志失调而使病家急躁易怒；肝胃不和，胃气上逆，而生呃逆、干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，上扰心神，以使心烦；入暮之时，卫阳始入于阴，两阳相合，引而潮热；气血失调，心失所养，致使心悸、失眠。

方证解读

血府逐瘀汤组成：桃仁四钱，红花三钱，当归三钱，川芎一钱半，生地三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，甘草一钱，桔梗一钱半，柴胡一钱，牛膝三钱。

辨治要点

头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热（名曰灯笼病）、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心慌、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

方解

血府逐瘀汤可以看作是桃红四物汤与四逆散加桔梗、牛膝的合方。

桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，二药合共为君药。

熟地、当归二者合用，滋阴补血、养肝调经；芍药养血和营，柔肝缓急；川芎乃血中之气药，活血行气、调畅气机。四药合用，化生新血。加上桃仁、红花，六药使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新。

桔梗开宣肺气，载药上行；枳壳降胸、脘、腹之气。桔梗、枳壳配伍，气机一升一降。柴胡疏肝理气，和枳壳相配，调整气机、兼顾肝脾。气郁得舒，瘀血得除。川牛膝既能活血，又能引胸中瘀血下行，给邪以出路。甘草缓急和中，调和诸药，与赤芍配伍以止痛。

全方兼顾活血和行气，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。

禁忌：方中活血化瘀药较多，非确有瘀血之证，不宜使用；孕妇忌用。

方药应用

本方主治瘀血停积胸部，气机郁滞之证。胸中血瘀证多因情志不遂，导致肝失疏泄，气机郁滞，气不行则血瘀。

常见的症状为：头痛、胸痛、胸不任物、闷瞀、口渴、不寐、急躁易怒、痛有定处、唇暗、舌有瘀斑、瘀点，脉涩、弦细。

本方可用于治疗神经精神系统病症，如头痛、偏头痛、三叉神经痛、脑外伤后遗症和精神分裂症等；

心血管系统病症，如冠心病、心绞痛、心律失常、心肌缺血等；

消化系统病症，如胃溃疡、呕吐、呃逆等；

妇产科病症，如原发性痛经、产后身痛、不孕症、子宫肌瘤等；

其他病症如慢性咽炎、胸壁挫伤、急性弥漫性血管内凝血等。

加减运用：

瘀痛入络，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等；

气机郁滞较重，加川楝子、香附、郁金、青皮等；

血瘀经闭、痛经，去桔梗，加益母草、泽兰等；

胁下有痞块，属血瘀者，加丹参、郁金、水蛭等。

无论何种加减，皆不离活血化瘀之大法，使旧血去，新血生。

正如四川名医唐容川在《血证论》中言：“令瘀血化水而下……故旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长，则小人之道亦不消。须知瘀血之去，乃新血日生。瘀血无处可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或传而入大肠。”

血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。

日本汉方医家细野氏认为：患四逆散证的人，性格多为内向的，情绪多为消极，对于事物的发展总是往不好的方向去想。

笔者认为，胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调，即肝气郁结。所以医家治疗此类患者不仅要方药得当，还得做适当的心理疏导以打开患者心结，这也是当今所提倡的“身心疗法”。

上海中医邢斌认为：血府逐瘀汤主要治疗心理问题和睡眠障碍，其次才是头痛、胸部不适以及妇科病症等。同时他指出，血府逐瘀汤证的舌、脉并不重要。

类方拓展

根据活血行气的治疗原则，王清任在此基础上还创制了通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤和补阳还五汤。这五首方子的治疗原则相差不大，但各有侧重。

通窍活血汤

组成：赤芍一钱，老葱三根（切碎），麝香五厘（绢包），川芎一钱，红花三钱，桃仁三钱（研泥），红枣七个（去核），鲜姜三钱（切碎）。

根据中国科学院院士仝小林四焦八系学说，通窍活血汤用于祛除顶焦颅腔的瘀血，是以通头面七窍为主的活血散结方。

适用症状可见：偏头痛，头面瘀血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风等。

膈下逐瘀汤

组成：灵脂（炒）二钱，当归三钱三，川芎二钱，桃仁（研泥）三钱，丹皮二钱，赤芍二钱，乌药二钱，元胡一钱，甘草三钱，香附一钱半，红花三钱，枳壳一钱半。

膈下逐瘀汤用于祛除中焦肝系、胃系的瘀血，具有活血逐瘀、破癥消结之功效。

主治积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，以及泄泻由瘀血所致者。

少腹逐瘀汤

组成：炒小茴香七粒，炒干姜二分，延胡索一钱，炒没药一钱，当归三钱，川芎一钱，官桂一钱，赤芍二钱，生蒲黄三钱，炒五灵脂二钱。

少腹逐瘀汤用于祛除下焦衍系、溲系的瘀血，具有活血祛瘀、温经止痛的功效。

主治少腹寒凝血瘀证，诸如少腹瘀血积块，或经期腰酸，小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带者，或瘀血阻滞，久不受孕等证。

身痛逐瘀汤

组成：秦艽一钱，川芎二钱，桃仁三钱，红花三钱，甘草二钱，羌活一钱，没药二钱，当归三钱，炒灵脂二钱，香附一钱，牛膝三钱，地龙去土二钱。

身痛逐瘀汤用于祛除周身神经及血管、髓系的瘀血，具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效。

主治痹症有瘀血者，症见周身疼痛等。

补阳还五汤

组成：生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱，地龙一钱。

补阳还五汤益气活血通络，全方以补气为主，兼以活血。主治中风之气虚血瘀证，证见半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

临床常用于治疗脑血管意外后遗症、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或单侧上肢或下肢痿软等属气虚血瘀证者。

用治不寐

辨证分型及加减要点

阳不入于阴，是为不寐。瘀血作祟，阻碍阳入于阴的通道，神失所养，发为不寐；抑或旧血不去，新血不生，血少无以舍魂，导致不寐。

血府逐瘀汤气血同治，气机得开，瘀血得祛，新血始生，故神得养而寐安。

王清任云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”

需要注意的是，应用此方时必须有瘀血见证，若有其他兼证，则当随证加减。

兼有心肝阳亢，热扰心神者：郁怒焦虑，气郁化火，耗伤阴血，阴不制阳而成。辨证要点在于头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦或弦细数。治法核心在于平肝潜阳、滋阴清火，宜加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、磁石等，以镇惊安神定志。

兼有阴虚火旺者：往往病程较长，其临床主要特征为五心烦热、颧红、潮热盗汗、口燥咽干、眩晕、耳鸣、舌红少苔、脉细数等。临床上宜加玄参、生地、麦冬、百合以增强滋阴清热之力。

兼有湿热蕴阻者：湿为重浊黏滞之邪，往往起病缓慢，缠绵难愈；湿邪阻滞气机，清阳不升，在上则头重如裹，昏蒙眩晕，在中则胸脘痞闷，胃纳不香，口干苦，黄疸等；与热邪相合，湿热交困则发热，午后尤甚。热因湿阻而难解，湿受热蒸而使阳气更伤，阳气损伤，气化不利，易出现水湿浊秽的病症，如大便黏腻不爽，小便浑浊，妇女带下稠浊，舌苔垢腻等。辨证要点在于午后热高，身重疲乏，胸脘痞满，大便黏腻不爽，小便黄赤。宜加三仁汤，以达到清热利湿、分消上下之势。

兼有心阴不足，肝气失和者：多见于女性，心阴不足，心失所养，则精神恍惚，睡眠不安，心中烦乱；肝气失和，疏泄失常，则悲伤欲哭，不能自主，或言行妄为。临床以精神恍惚，悲伤欲哭为辨证要点。可合用甘麦大枣汤以养心安神调肝。

兼有中气不足者：常见面色黄而少华，唇淡或黯，食欲不振，食后腹胀，眩晕，声低，气短，倦怠乏力，便溏。若兼见胃痛则痛而喜按，舌嫩苔厚，脉虚等。亦可见上腹胀。宜合补中益气汤以补中益气，升阳举陷。

肝气不疏较甚者：常伴月经不调、痛经、经闭、崩漏、抑郁症等，症见头晕目眩、身困乏力、呕吐、失眠多梦、易怒、食欲差、胸胁胀痛等症。对于这类气机瘀滞不畅者，宜加香附、郁金，以加强疏肝开郁之力。

肝火炽盛者：肝气郁而化火，肝火上炎上扰清窍则头晕胀痛；肝开窍于目，火性炎上则面红目赤肿痛；胆附于肝入耳，肝热移胆则耳鸣，肝火内扰，肝失条达，心神不宁则急躁易怒，心烦不眠或多梦；肝火郁于肝络则胁肋灼热疼痛；热盛伤津则口苦口干，便秘，尿短黄；肝火灼伤脉络，血热妄行则衄血吐血，经行量多，经期提前。本证为肝之实热证，故舌红苔黄、脉弦数。治疗宜加川楝子、香附，以增强疏肝理气、清泻郁火之力。本证需与肝阳上亢辨别。

验案类举

案一

杨某，女，51岁，2006年8月9日初诊。

主诉：寐差反复发作3年余。患者近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。寐差，入睡困难，睡后易醒，醒后难以再入睡。乏力，心悸，胸口闷，饮水后易泛酸，口干，目糊，眼屎多，大便软但不畅。无腰酸，纳可。舌偏紫，脉沉。

诊断为不寐（气滞血瘀型），治以疏肝调血、活血祛瘀。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g。7剂，水煎服。

8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，胸口闷大减，仍有泛酸，目糊，眼屎已无，舌偏红，脉沉。上方加白术9g，7剂。

8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2日大便不畅，余症均除。守二诊方，改桃仁12g、生地20g，加僵蚕9g，7剂。

8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。守初诊方，加生白术30g、僵蚕9g，7剂。

9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。守初诊方，加制半复9g、川朴9g、苏梗9g，7剂。

9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。守五诊方，加桑白皮15g，改川芎6g，7剂。（邢斌《半日临证半日读书》，中国中医药出版社，2018年）

按

肝郁日久，气滞不行，进而导致血运不畅，瘀血内生，百病始由。

患者面部黄褐斑满布、心悸、失眠、舌偏紫等脉证，皆由瘀血而来。血府逐瘀汤切中病机，祛瘀血，生新血，行气血。患者面部黄褐斑、失眠、心悸等症状均不断减轻。患者大便软而不畅，实与其气血不畅、痰湿内生有关。最后用半夏厚朴汤加减，取制半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。

案二

苏某某，男，42岁，2002年1月8日初诊。

主诉：失眠2年余。患者失眠一症因工作压力大、精神紧张引起，外院诊断为抑郁证，多方延治，症状未见好转，每于情志不遂时加甚。

刻下每晚上床后入睡困难，甚则彻夜难眠，易醒，醒后难以续睡，每晚睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。伴有心悸、耳鸣，抑郁寡欢，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。

诊断：不寐（气滞血瘀型），治以疏肝调血、活血祛瘀、养血安神。

方用血府逐瘀汤加减：桃仁12g，红花9g，川芎15g，当归15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳壳9g，牛膝15g，甘草8g，龟板15g（先煎），黄连3g。每日1剂，水煎服。嘱停服余药。

1月15日二诊：上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。药已中病，原方再进7剂。

1月22日三诊：半小时即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色、舌脉好转。原方去生地，加石菖蒲9g，7剂。

1月29日四诊：睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已呈红黄，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20g，再服7剂巩固疗效后停药观察。3个月后随访，患者反馈睡眠一直正常，未再求助药物，且精力倍于从前，容貌大改。（《颜德馨教授从气血失调辨治失眠的经验》，《中医药学刊》2003年8月第21卷第8期）

按

本案患者因情志不遂，肝失疏泄，气机郁结，肝不舍魂，而致不寐。气有余便是火，气结不舒，郁久化热，火扰心神，加重失眠。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀；郁火灼络，煎熬液血，均可导致经络瘀痹；心神失养，睡眠愈发不安。

颜德馨据此提出“气血失调”理论，提出以“衡法”——调和气血为大法，分阶段动态辨证论治失眠的观点。

根据临床表现，颜德馨教授将失眠分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。（来源：中国中医药报；作者：浙江中医药大学教授张光霁）