好文分享|头颈部病理十大-巢状结构病变十大鉴别诊断（二）

鉴别诊断及图例赏析-甲状腺相关病变

1.甲状腺髓样癌/甲状腺低分化癌

甲状腺髓样癌可为散发性，也可为家族性。散发性病例一般为单个结节，而家族性病例可为多灶性。家族性甲状腺髓样癌与多种综合征有关，如多发性内分泌肿瘤2A型，多发性内分泌肿瘤2B型，家族性甲状腺髓样癌。

图1.甲状腺髓样癌形态学及降钙素免疫组化。

有人提出对甲状腺髓样癌进行两级分类，高级别肿瘤至少有下述特征之一：核分裂≥5/2mm2，Ki-67增殖指数≥5%，有坏死。高级别肿瘤出现进展和致死的风险更高。

甲状腺髓样癌要注意鉴别甲状腺低分化癌。后者的诊断标准仍是都灵标准，即：（1）有实性、梁状、岛状生长；（2）无甲状腺乳头状癌的经典核特征；（3）存在下述特征中的至少一条：核分裂≥3个/10HPF，细胞核扭曲，有坏死。免疫组化可以做出鉴别。

图2.甲状腺低分化癌，可见核分裂。

甲状腺髓样癌还需鉴别副神经节瘤、透明梁状肿瘤、滤泡细胞来源的其他肿瘤、甲状腺内甲状旁腺腺瘤、神经内分泌肿瘤转移至甲状腺。其中甲状腺内副节瘤的鉴别难度较大，且副节瘤可能会表达降钙素；但支持细胞及其免疫组化可以做出鉴别，CK免疫组化也有助于鉴别：副节瘤几乎都是阴性，而几乎所有甲状腺髓样癌都表达CK。

2.透明梁状肿瘤

该肿瘤最显著的特征是细胞核会出现如甲状腺乳头状癌样的特征，如核沟、核内假包涵体，中等至大量的透明至嗜酸性胞质。其免疫组化除证实为滤泡细胞来源外，特殊的地方在于MIB1克隆的Ki-67呈独特的细胞膜着色。其细胞外物质刚果红染色阴性，淀粉酶消化后PAS染色仍有着色，IV型胶原阳性。最近有报道提出该肿瘤中有复现性的PAX8::GLIS1和PAX8::GLIS3重排。

图3.甲状腺透明梁状肿瘤，低倍镜下为境界清楚的结节，高倍镜下有部分甲状腺乳头状癌的细胞核特征。 

该肿瘤需注意鉴别甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌、副神经节瘤。与甲状腺乳头状癌的鉴别，注意并无胶质，且后者可有乳头状或滤泡状生长。分子检测证实有GLIS突变也很有帮助。

3. 实性亚型甲状腺乳头状癌

实性亚型甲状腺乳头状癌相对罕见，且最常见于有放疗史的儿童，不过也可见于成人。该亚型出现血管侵犯的几率更高。形态学上，该亚型是指实性或梁状生长区域超过50%的病例。其细胞也有甲状腺乳头状癌的细胞核特征，但核内假包涵体罕见。关键是该肿瘤中并无核分裂增加、无肿瘤坏死，出现这些特征则提示高级别甲状腺癌。

图4.实性亚型甲状腺乳头状癌形态学表现。

该肿瘤分子特征方面，取决于其病因，有放疗史情况下会有NCOA4::RET重排，而非放疗相关者会有CCDC6::RET、NCOA4::RET、ETV6::NTRK3重排。

该肿瘤需注意鉴别滤泡细胞来源的其他肿瘤，如伴乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、滤泡癌、低分化甲状腺癌。

4. 实性细胞巢/C细胞增生

实性细胞巢一般为偶见，是后鳃体残余，因此与滤泡旁C细胞有共同来源。实性细胞巢的形态多样，一般为实性巢状、伴花环样表现的鳞样细胞，也可为囊性。中央的细胞核可有核沟或呈咖啡豆样表现。

图5.实性细胞巢，有显著的巢状结构，高倍镜示细胞核特征。

甲状腺内C细胞增生也可出现类似实性细胞巢的巢状表现，且C细胞增生是家族性髓样癌的前驱病变；不过，家族性综合征之外的C细胞增生还不是非常明确。一般来说，C细胞增生是C细胞数量增多而并无细胞学非典型，可以通过降钙素免疫组化来很好的显示。对于多少个C细胞才满足增生的定义，说法不一，世界卫生组织著作中是指：每低倍视野下＞50个C细胞的病灶有数个，每簇的C细胞数量＞6-8个。

图6.C细胞增生形态学表现及降钙素免疫组化。

C细胞增生和实性细胞巢之间的鉴别可依靠免疫组化；这两者同时需注意鉴别：甲状腺乳头状癌，胸腺残余，甲状腺髓样癌，鳞状细胞癌，详尽的形态学评估加必要的免疫组化也可鉴别大部分情况。需要注意的是，C细胞增生和（镜下可见的）髓样癌之间的区别还并不明确，需结合临床。间质有促纤维增生反应、C细胞与滤泡上皮之间失去联系，则倾向于髓样癌。（未完待续）

本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）